第一章 护理部工作制度
1.护理部有健全的管理体制， 实行三级管理， 对科护士长、 护士长进行垂直管理。
2.护理部有年计划、 季度计划、 月工作重点， 并认真组织落实， 年终有总结。
3.建立健全各项护理管理制度、 疾病护理常规、 中医护理方案及各级护理人员岗位职责。
4.健全护士长的考核标准， 护理部每月检查护士长手册， 发现问题及时解决。
5.每月进行护理质量检查， 有记录并及时整改。
6.建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
7.组织开展多种形式的护理质量管理活动， 并将护理质量控制的信息传达至每名护士。
8.定期对中医护理技术开展项目进行质控， 开展数逐年上升。
9.定期组织召开相关工作会议， 如：每季度 1 次质量管理委员会会议、每周1 次护士长例会、 每年 1～2 次全院护士大会等。
10.组织全院业务学习、 护理查房与会诊、 护士技能培训、 新护士岗前培训等活动。
11.每年对护士长及护理骨干进行综合考核评价， 对护理人员岗位技术能力进行评价。
第二章 护理不良事件报告与管理制度
【定义】护理不良事件是指在护理工作中， 不在计划中、 未预计到或通常不希望发生的事件， 包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件， 如护理缺陷、 药物不良反应、 仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒） 等。
【分级】
Ⅰ级事件（严重伤害事件）： 非预期的死亡， 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 指已发生造成病人死亡、 残疾、 组织器官损伤导致功能障碍、 加重病情、 延迟康复的事件， 对患者造成中度以上的伤害。
Ⅱ级事件（不良后果事件）： 在疾病医疗过程中是因为诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 指已发生并增加了病人痛苦， 但对病人病情及治疗效果无影响的事件。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）： 虽然发生了错误事实， 但未给病人机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）： 由于及时发现错误， 未形成任何损害事实的事件。
1.护理不良事件管理规定与评定办法
1.1.本规定是指护理人员在正常执业过程中， 过失导致的护理缺陷。
1.1.1.护理人员工作不负责任， 交接班不认真， 观察病情不细致， 病情变化发现不及时， 以致失去抢救机会， 造成严重不良后果者。
1.1.2.不认真执行查对制度而打错针、 发错药、 输错血、 输错液体， 造成严重不良后果者； 护理不周到， 发生严重烫伤或Ⅲ期褥疮， 昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床， 造成严重不良后果者。
1.1.3.对疑难问题， 不请示汇报、 主观臆断、 擅自盲目处理， 造成严重不良后果者。
1.1.4.器械护士未严格清点手术敷料、 器械， 造成严重不良后果者。
1.2.护理不良事件评定办法护理不良事件发生后， 由当事科室按照“护理不良事件处理与报告制度” 进行上报及讨论， 分析原因、 提出防范措施， 并进行初步定性（事件描述中注明事件级别）。 每月需要在护理质量安全会议上讨论的不良事件， 由当事科室护士长在会议上汇报（必要时当事人参加）， 小组成员讨论、 最后定性。
2.类型
2.1.患者辨识事件： 操作过程中的患者或身体部位错误。
2.2.手术事件： 麻醉、 手术过程中的安全（不良）事件（包括异物存留、 手术部位错误）。
2.3.呼吸机事件： 呼吸机使用相关安全（不良）事件。
2.4.药物事件： 医嘱、 给药、 药物安全（不良）反应、 输液反应等相关的安全 （不良） 事件。
2.5.烧烫伤事件： 治疗或手术后发生烧烫伤。
2.6.压疮、 坠床、 跌倒事件。
2.7.管路事件： 管路滑脱、 自拔事件。
2.8.医疗沟通事件： 因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的安全 （不良） 事件。
2.9.技术操作等引起的安全（不良）事件。
2.10.输血事件： 备血、 传送及输血反应等相关不良事件。
2.11.患者约束事件： 不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
2.12.医疗器械事件： 针头折断、 PICC 断裂等。
2.13.其它事件： 非上列之异常事件。
3.护理不良事件上报奖罚规定
医院鼓励全体员工主动、 自愿报告医院质量安全（不良）事件， 并坚持非惩罚性 原则。
3.1.奖励措施
3.1.1.奖励条件
3.1.1.1.经相关职能部门确认的Ⅲ、 Ⅳ级不良事件。
3.1.1.2.不良事件发生后 24 小时内通过护理管理系统上报的员工。
3.1.1.3.多人上报同一科室同一例不良事件， 只奖励上报最早的员工。
3.1.1.4.Ⅰ、 Ⅱ级不良事件不奖励也不惩罚上报人， 对当事人和当事科室的惩罚依据医疗纠纷处理结果决定。
3.1.2.奖励办法
每月质控科对全院不良事件报告例数进行汇总， 对于符合上报标准的不良事件， 每例奖励上报者 20 元。 奖励所需资金纳入预算管理， 由质控科统一报批预算支出。
3.2.惩罚措施
对于Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ级不良事件， 当事人隐瞒不良事件， 没有上报， 相关科室从其他途径获知的， 对事件当事人和当事科室予以通报。 并按照不良事件级别轻重分别给予科室 2000、 1000 或 100 元处罚。
4.护理不良事件上报处理程序
4.1.发生护理不良事件后， 当事人要立即向科室负责人 （护士长、 病区主任） 汇报， 护士长不在岗时， 立即电话报告护士长， 并同时报告当班最高职称护士和当班医生， 本着病人第一的原则， 迅速采取补救措施， 尽量避免和减轻对病人健康的损害， 或将损害降低到最低限度。
4.2.护理不良事件上报时间规定及处理
4.2.1.Ⅰ级事件 （严重伤害事件）： 当事人必须立即报告护士长， 护士长 30 分钟电话报告护理部， 护士长 6 小时内通过护理管理系统填报《护理不良事件报告单》， 3 天内召开病区护理不良事件分析会， 应利用管理工具， 进行根源分析， 提出整改措施。
4.2.2.Ⅱ级事件（不良后果事件）： 当事人必须立即报告护士长， 护士长 30 分钟口头或电话报告护理部， 12 小时内通过护理管理系统填报 《护理不良事件报告单》， 并在一周内召开病区护理不良事件讨论会， 应利用管理工具， 进行根源分析， 提出整改措施。
4.2.3.Ⅲ级事件（无后果事件）、 Ⅳ级事件（隐患事件）： 当事人 2 小时内报告护士长， 护士长 24 小时内通过护理管理系统填报《护理不良事件报告单》， 并在一周内召开病区护理不良事件讨论会， 应利用管理工具， 进行根源分析， 提出整改措施。
4.3.科室一周内上交科室护理不良事件讨论记录表（详见附表一）， 科室存档一份和科室留存的不良事件上报表放入一个档案盒内。
4.4.护理不良事件发生后按照上报时间及流程进行上报。 护理部每月组织重点特殊不良事件分析、 讨论， 制定整改措施并返回给科室并督促改进。
4.5.发生不良事件及护理差错事故有关的各种原始资料应妥善保管， 不得销毁或涂改。 对疑似输液、 药物等引起安全（不良）后果的， 医患双方共同对现场实物进行封存， 封存的现场实物由科内保管， 以备检验和调查。
4.6.护理部应对全院护理人员进行护理安全教育， 组织护理安全管理委员会半年进行分析讲评一次， 每年对年度护理安全情况进行全面汇总分析， 找出薄弱环节， 进一步加强护理岗位教育， 完善不良事件管理。
4.7.护理不良事件重点要求事项
4.7.1.按护理部下发的护理不良事件讨论记录表执行；
4.7.2.所有内容电脑记录并打印存档， 所有签字为手工签字；
4.7.3.7 日内将电子版讨论内容发至护理管理系统；
4.7.4.科室讨论意见第一条先注明不良事件级别。
5.护理不良事件报告形式
5.1.口头、 电话报告： 发生护理不良事件时， 知情人员立即口头或电话向护士长或总值班报告， 由护士长口头或电话向护理部（13831187170 或 13832380128）根据要求报告事件情况。
5.2.护理管理系统上报： 护士长登陆护理管理系统， 填写完成《护理不良事件报告单》电子表格。
第三章 护理人员紧急调配制度
1.护理人员紧急调配分为三级。 一级调配为科室应急调配， 二级调配为科护士长调配； 三级调配为护理部调配。
2.当科室工作量突然增加或危重病人增多时， 护士长首先应启动应急调配； 超出科室护士长调配范围时， 护士长需向科护士长申请协调； 以上两级不能满足紧急调配时， 向护理部提出护士调配申请。
3.护士长制定本科室详细的护理人员应急调配方案， 方案应依据本制度及病区入住人数或其他因素确定护理人员上岗数， 调配护理人员时应充分考虑护士资质、 工作能力及患者的病情， 当临床病区有 2 个以上护士集中休产假或长假时， 要有计划的向护理部申请护理人员支持。
4.科护士长接到人力申请后， 积极协调援助， 并做好记录。
5.护理部组建应急护理人力资源库， 以应对突发公共事件及病区工作量增强或护士集中休假的护理人力应急调配， 人力资源库护士由护理部集中管理， 并落实统一的培训， 管理， 调配， 每年轮换一次。
第四章 护理部应急管理制度
1.护理部组建全院护理应急小组团队， 每个科室护士长至少安排 1 名护士作为医院机动护士， 承担医院下达的各类突发公共卫生事件、 自然灾害及其它需紧急调配护理人员参与救治的应急事件。
2.护理部制定部门及通用现场护理应急预案。
3.护理部主任根据医院应急预案的启动情况， 决定全院护理相关预案的启动， 护士长根据科室情况， 决定病区护理相关预案的启动。
4.护理部主任根据应急事件性质从相关专业护士长名单中决定应急小组组长人选。
5.根据应急事件性质， 护理部主任或应急主管人员从应急护理人员名单中调配相应护理人员组成护理应急小 组。
6.应急预案一旦启动， 各护理单元护士长应听从护理部统一指挥， 应急人员按要求到达规定岗位。
7.护理部及科室均应制定护理应急培训计划并实施、 演练， 并对应急演练和实践有总结分析及评价， 持续改进护理应急管理工作。
8.护理重点环节的应急情况按照《护理重点环节应急管理制度》进行处理。
9.夜间科室的护理应急工作由二线值班护士长和科室护士长共同负责管理。
第五章 护理应急小组成员管理规定
1.护理部每年不定期进行应急培训、 演练， 应急小组成员按应急要求确保到岗。
2.应急小组成员须 24 小时保持联络通畅， 如有信息更改， 应及时通知护理部。
3.应急小组成员不能离开本市， 如有特殊情况需要离开时， 需向护士长请假， 向护理部备案； 应急小组成员请假期间， 护士长安排其他护士作为替补小组成员； 应急小组成员回市后替补成员自动取消应急小组成员身份。
4.需紧急调配时， 护理部电话通知应急小组成员及所在科室护士长， 应急人员应在1 小时内到岗， 护士长做好科室工作安排。
5.护理部办公电话： 67802263， 护理部主管人员电话： 13831187170 应急小组成员因特殊情况未接到这 2 部电话的来电， 看到未接来电后要立即回拨。
6.根据绩效考核办法， 应急小组成员在年终优秀护士评选时根据实际情况给予相应专项加分。
第六章 护士分层管理制度
1.根据护士的工作能力、 技术水平、 工作年限、 学历和职称等要素分为 N0、 N1、 N2、 N3、 N4 五个层 级。
2.各层级护士有明确的准入条件、 工作职责和技能权限， 不得超权限工作， 详见护士分层管理方案
3.分层管理与考核
3.1.总体要求
3.1.1.护士的分层管理由护理部和科室共同管理、 分别负责； 实行定期考核， 动态管理。 将工作能力作为护士进级的主要因素， 充分体现能及对应。
3.1.2.护士按层级上岗， 按层级培训， 明确各层护士工作职责和考核标准， 责权明确。
3.1.3.护士按层级考核， 每年一次（初步定在 8 月）， 不合格者降级使用或不能进级（继续在原层级培养），特别优秀者可申请提前进级； 考核结果与绩效、 评优、晋升等挂钩。
3.2.进级考核程序与方法
3.2.1.欲进级护士个人提出申请， 科室及时组织考核； N1～N3 护士的正常进级由科室负责考核审定， 提前进级 N2、 N3 护士的进级及 N4 护士考核由科室考核，考核小组审核批准。
3.2.2.科室考核， 由护士长组织实施； 考核小组依据申请进级资格条件， 按照《护士进级考核标准》严格审核， 在认定全部符合标准后再进行同行评议。
3.2.3.各项考核结果在科室进行公示， 审核后所有材料科室保存， 结果护理管理系统上报护理部。
3.2.4.初次定级特殊情况的审定：
3.2.4.1.转岗护士转岗前工作时间不参与分层级工作年限计算；
3.2.4.2.院内调专业护士， 若从事临床护理工作， 参与分层级工作年限计算， 3 个月后科室组织综合考评， 考评不合格者降一级。
4.护士长对科室护士进行分层使用， 在工作分配上体现能级对应。
5.护理部对分层工作的落实情况进行督导检查， 每年 8 月份进行统一层级确认工作。
第七章 护理人员准入制度
1.医院护理人员实行执业准入管理， 普通护理工作岗位应经过以下程序取得相应证书， 方可上岗工作。
1.1.取得中华人民共和国护土执业证书。
1.2.经过卫生部护士执业注册， 执业地点为现执业机构， 且在注册的有效期内。
1.3.符合医院护理人员的聘任要求。
1.4.经过护理规范化培训， 考核合格者。
2.特殊岗位的护士(如产房、 急诊、 重症监护室、 手术室、 血液净化室等)准入参照《特殊岗位护士准入管理制度》。
3.进修护士来医院学习， 必须持有效护士执业资格证书， 在科室带教老师指导下工作。
第八章 护理人员独立值班准入制度
1.护理人员独立值班基本条件
1.1.在我院从事护理专业技术工作至少 2 个月以上。
1.2.新入职护士在带教护士指导下参加全夜班不少于 3 次。
1.3.轮转护士在带教护士指导下参加全夜班不少于 2 次。
1.4.新入职护士及轮转护士必须参加准入考核， 通过考核后方可独立值班。
1.5.科室护士长完成对其静脉输液考核分数 95 分以上。
2.考核小组
2.1.组成
组长： 静疗组长
成员： 静疗组成员
2.2.职责
2.2.1.每月负责抽查各科室新入职员工带教计划落实情况。
2.2.2.负责对提出申请人员安排考核。
2.2.3.每次考核时安排需要至少两名考核小组成员。
2.2.4.每月向护理部上交考核人员及考核结果。
2.2.5.安排通过考核人员到 ICU 进行 1 周学习。
2.2.6.考核组长负责统计并上报开始独立值班护士第一个月排班情况， 护理部在护士长二线值班表中给予特殊标注， 要求值班护士长给予特别关注。
3.培训要求
3.1.科内培训， 护士长指定专人带教， 严格按照各科室试用期护士带教计划， 每月有技能考核及理论考核。
3.2.在申请独立值班前护士长首先完成护士独立值班准入审核表， 护士在科内需经过六项技能培训项目包括吸氧、 吸痰、 心肺复苏、 心电监护、 导尿和鼻饲。
4.考核方式
4.1.科室护士长每月 15--20 日向考核组递交护士独立值班准入审核表。
（科室同时递交该护士理论及技能科室考核试卷， 内容以审核表中为主）。
4.2.考核小组在一周内对本人进行准入审核表中各项内容进行检查。
4.3.每次必须考核项目为六项技能项目中的两项， 考核内容在当天上午通知本人，考试时间为当天下午。
4.4.考核地点为本科室或护理部通知， 被考核人员需提前做好物品准备。
4.5.两项技能考核均达到 85 分即为合格， 合格后方可安排到 ICU 学习 1 周， 学习结束后考核小组向护理部申请颁发护士独立值班合格证书。
5.考核奖惩
5.1.每次每名未通过考试护士扣罚科室护士长月度考核分 2 分， 由考核组登记。
5.2.未通过独立值班考核护士未经护理部批准不得单独值班， 通过后方可取得科室绩效。
第九章 护理人员配置原则
1.结合科室工作量， 护士长弹性排班， 遇紧急情况报请护理部调配机动护士。
2.合理测算人员编制
2.1.普通病房每 8-10 张床设 1 名责任护士， 护理单元划分两到三个责任护理组， 即责任组长 1 名、 责任护士 2～3 名、 辅助护士 1～2 名。 病情重、 基础护理量大的科室在人员编制方面给予一定倾斜， 配置比例可大于 1： 0.4； 危重病人少、基础护理量小的科室， 配置比例可以达到 1： 0.3； 特殊的专业科室根据工作量或岗位特点进行配备， 并能根据医院发展适当调整配置护理人员。
3.本着民主、 公开、 平等、 竞争、 择优的原则， 实行护理技术人员聘任制。
4.合理分流转岗人员
4.1.为避免不同护理岗位忙闲不均的现象， 对于开展无陪护增编护士的科室、 床位使用率在 80%以下， 一级护理以上病人在 10%以下的科室， 实行动态调整。
4.2.对于护士服务态度差、 科室不再聘任的人员， 科室提出申请报护理部和人事科，重新调整护理岗位。 指导思想是珍惜专业技术人员、 充实临床一线、 严重者待岗培训， 经培训合格后， 实行本人意愿及护士长意愿双向选择转岗。
4.3.对于新聘任、 完成执业注册的护士， 根据护士意愿及科室护士长意愿实行双向选择。
4.4.对于新聘任、 尚未完成执业注册的护士， 在上级护士带领下从事护理工作。
5.科学合理排班
5.1.各科室护士长可以根据本科室人员结构、 工作性质合理排班， 以保证各项护理工作优质、 高效完成。
5.2.科室护士长根据科室病人数量及危重病人数量实行弹性排班， 以提高工作效率及质量。
第十章 开展优质护理服务保障制度和措施
【目的】“优质护理服务” 是全院共同的工作目标， 医务科、 药械科、 供应室、 后勤保障部、 检验科等职能部门， 树立为临床一线服务， 把护士时间还给患者的意识， 各部门按照岗位职责做好服务， 减少病房护士从事非护理工作， 为患者提供直接护理服务。 确保“优质护理服务示范工程” 顺利开展。
1.保障制度
1.1.各部门、 各科室要协同配合确保我院“优质护理服务” 工作的顺利开展。
1.2.各部门、 各科室要认真履行岗位职责， 切实按照分工做好本部门、 科室的人员和工作安排， 确保支持保障工作落实到位。
1.3.各部门、 各科室要定期收集整理优质护理服务病区反馈的意见和建议， 组织分析、 研究整改措施并实施。
1.4.将优质护理服务保障工作纳入医院每月绩效考核中， 对于保障不力的部门、 科室要进行处罚并追究责任。
1.5.加强各优质护理服务病区及相关工作人员的学习培训工作， 进修、 学习予以优先安排。
1.6.严格执行《我院优质护理服务考评激励机制》。
2.职责及分工
2.1.后勤保障部： 负责水、 电、 暖、 被服的及时供应和维修， 并将物品、 常用办公
室用品送至病房。 增添相应的基础护理用具， 为护士顺利开展生活护理提供便利和保障。
2.2.设备科、 药械科： 负责病房的药品领取及配送； 添置中医护理设备， 并定期检修。
2.3.供应室： 负责病房的无菌物品供应， 下收下送。
2.4.检验科： 各种化验标本、 检查报告单及交叉配血单等应在规定时间内出具， 并有专人下收下送到病房。
2.5.医务科： 加强对医技科室和医生的管理， 争取临床医生支持配合， 规范医嘱及病人护理级别下达。
2.6.人力资源部： 规范人员管理， 保障工作人员待遇。
2.7.宣传科： 病房所需各种公示牌及温馨提示牌的制作； 病房的新闻宣传及报道。
3.工作措施
3.1.后勤保障部
3.1.1.实行 24 小时值班， 保持电话通畅， 随叫随到。
3.1.2.建立巡视机制， 定时巡视病房， 发现问题及时处理， 并做好记录。
3.1.3.负责物品的上收下送及病人订餐服务。
3.1.4.保证水、 电、 暖的及时供应和维修。
3.1.5.根据医院计划增加和更新相关的护理用具设备， 做好临床科室的物资配备，保证病区临床工作需求。
3.1.6.加强保洁工的管理。
3.2.药械科
3.2.1.认真执行医疗设备管理的各项规章制度， 根据科室需要采购合格的医疗用品， 保障医疗安全。
3.2.2.建立全院应急调配机制， 重点部门抢救设备运转良好随时待用。
3.2.3.接到维修电话， 30 分钟内到达现场维修， 接到急修电话， 15 分钟内到达现场维修。
3.2.4.严格执行处方调剂操作规程， 发出药品准确无误。
3.2.5.每日下午按时将各病区次日所需药品及大液体送至病区。
3.3.供应室
3.3.1.严把质量关， 保证消毒灭菌用品合格使用。
3.3.2.开展电话预约服务， 及时下收下送， 满足临床物质的需要。
3.3.3.加强与科室的协调沟通， 随时下临床争取科室意见， 改进工作方法，对提出的意见， 建议及时讨论分析， 制定改进措施， 进行质量跟踪， 有记录。
3.3.4.遵守消毒隔离制度， 认真执行下收下送的各项操作流程。
3.3.5.在全院范围内进行下收下送。
3.4.医技部门
3.4.1.开辟绿色通道， 实行 24 小时值班制， 及时有效地为患者提供就诊服务。
3.4.2.急诊和病危病人优先检查， 检查结果立即电话通知临床医生。
3.4.3.为临床各病区提供各种采集标本用物。 全天候提供抽血和接收标本， 必要时提供床旁采血服务， 以免延误病人的手术和治疗。
3.4.4.医技检查， 接到电话或报告单位应立即到床边实施检查（如床边 B 超、 床边 X光、 床边心电图等）。
3.4.5.各种化验标本、 检验报告应在规定时间内出具， 并有专人下收下送至病房。
3.5.医务科
3.5.1.加强临床医生和医技科室的管理， 规范医嘱行为。
3.5.2.加强医师培训， 严格落实《护理分级》标准， 根据患者病情和生活能力开具护理级别医嘱。
3.5.3.加强医护协作和有效沟通， 特殊情况下保证医嘱正确执行。
3.6.人力资源部：
3.6.1.贯彻落实国务院《护士条例》， 结合医院实际情况， 保证临床一线护理人员的配备。
3.6.2.执行国家有关工资、 福利待遇等规定。
3.6.3.建立护理人员绩效考核制度， 调动广大护理人员的积极性。
3.7.宣传科
3.7.1.负责病房所需各种公示牌及温馨提示牌的制作， 下病房采集新闻并及时报道。
第十一章 优质护理服务考评机制
1.建立以护理人员层级、 岗位、 护理工作量、 工作质量、 满意度及技术能力要求为基础的护士绩效考核办 法。
2.结合相应的岗位职责、 工作量及工作质量， 对在岗护士进行量化考核， 对不同层级、 不同工作岗位、 不同班次的护理人员赋予不同的系数， 以体现多劳多得、 优劳优酬的分配原则， 充分调动护理人员的积极性， 促进护士全面履行岗位职责。
3.提高夜班护士的奖金系数， 相对降低辅助护士、 门诊岗位护士的奖金系数； 鼓励高层次、 高年资、 高职称的护士参加夜班工作， 以保证夜间护理工作质量。 绩效分配充分体现风险高、 责任大、 工作能力要求高的岗位护士的工作价值， 使各岗位护士， 各司其职、 各尽其能。
4.每年度根据满意度、 综合能力等的结果评选出医院的“星级护士” 并张榜公布，给予物质奖励， 同时作为年底院级先进个人的评选依据。
5.医院每年评出“优质护理服务优秀科室”， 进行表彰和奖励， 并作为年底科室评先、 评优的依据。
6.充分利用医院院报或医院网络等信息平台， 对优质护理服务工作中涌现的好人、好事， 先进个人、 先进集体等进行宣传， 努力营造争先创优的积极氛围。
第十二章 护理分级制度
1.术语和定义
1.1.护理分级： 患者在住院期间， 医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
1.2.自理能力： 在生活中个体照料自己的行为能力。（自理能力分级见附表一）
1.3.日常生活活动（ADL）： 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、 最基本的、 具有共性的活动。（日常生活活动评估见附表二）
1.4.Barthel 指数： 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围 0-100 分。
2.护理分级
2.1.护理级别
2.2.依据患者病情和（或）自理能力分为特级护理、 一级护理、 二级护理、 三级护理、四个护理级别。
2.3.分级方法
2.3.1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级， 责任人： 医师。
2.3.2.根据患者 Barthel 指数总分， 确定自理能力的等级， 责任人： 护士。
2.3.3.依据病情等级和（或）自理能力等级， 确定患者护理分级的级别， 责任人： 医师、 护士。
2.3.4.临床医护人员应根据患者的病情和（或）自理能力的变化， 动态调整患者护理分级， 责任人： 医师、 护士。
3.护理分级依据及护理要点
3.1.特级护理
3.1.1.符合以下情况之一， 可确定为特级护理：
3.1.1.1.维持生命， 实施抢救性治疗的重症监护患者；
3.1.1.2.病情危重， 随时可能发生病情变化需要进行监护、 抢救的患者；
3.1.1.3.各种复杂或大手术后、 严重创伤或大面积烧伤的患者。
3.1.2.特级护理患者护理要点：
3.1.2.1.专人昼夜观察病情， 监测生命体征；
3.1.2.2.根据医嘱， 正确实施治疗、 给药措施；
3.1.2.3.准确测量记录 24 小时出入量；
3.1.2.4.根据患者病情， 正确实施专科护理， 如压疮护理、 气道护理及管路护理等， 实施安全措施；
3.1.2.5.保持患者的舒适和功能体位；
3.1.2.6.制定护理计划， 客观、 真实将患者病情记录在重症记录中；
3.1.2.7.实施床旁交接班；
3.1.2.8.根据患者病情， 实施基础护理：
3.1.2.8.1.晨、 晚间护理： 保持床单位整洁； 口腔护理 2 次 / 日； 面部清洁和梳头 1-2 次 / 日； 会阴护理、 足部清洁 1 次 / 日；
3.1.2.8.2.对非禁食患者协助进食 / 水；
3.1.2.8.3.卧位护理： 协助患者翻身 1 次 /2 小时； 必要时协助床上移动。
3.1.2.8.4.排泄护理： 根据需要提供失禁护理、 床上使用便器； 留置尿管护理 2 次 / 日；
3.1.2.8.5.其他护理： 协助更衣； 指 / 趾甲护理、 床上温水擦浴、 床上洗头 1 次 / 周。
3.2.一级护理
3.2.1.符合以下情况之一， 可确定为一级护理：
3.2.1.1.病情趋向稳定的重症患者；
3.2.1.2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3.2.1.3.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；
3.2.1.4.自理能力重度依赖的患者。
3.2.2.一级护理患者包括以下护理要点：
3.2.2.1.每小时巡视患者， 观察患者病情变化；
3.2.2.2.根据患者病情， 测量生命体征；
3.2.2.3.根据医嘱， 正确实施治疗、 给药措施；
3.2.2.4.根据患者病情， 正确实施专科护理， 如压疮护理、 气道护理及管路护理等， 实施安全措施；
3.2.2.5.提供护理相关的健康指导；
3.2.2.6.根据患者病情， 实施基础护理：
3.2.2.6.1.晨、 晚间护理： 保持床单位整洁； 口腔护理 2 次 / 日； 面部清洁和梳头1-2 次 / 日； 会阴护理、 足部清洁 1 次 / 日；
3.2.2.6.2.对非禁食患者协助进食 / 水；
3.2.2.6.3.卧位护理： 协助患者翻身 1 次 /2 小时；
3.2.2.6.4.排泄护理： 需要时实施失禁护理、 床上使用便器； 留置尿管护理 1-2 次 / 日；
3.2.2.6.5.其他护理： 需要时协助更衣、 床上洗头、 温水擦浴； 指 / 趾甲护理 1 次 / 周。
3.3.二级护理
3.3.1.符合以下情况之一， 可确定为二级护理：
3.3.1.1.病情趋于稳定的或未明确诊断前， 仍需观察， 且自理能力轻度依赖的患者；
3.3.1.2.病情稳定， 仍需卧床， 且自理能力轻度依赖的患者；
3.3.1.3.病情稳定或处于康复期， 且自理能力中度依赖的患者；
3.3.2.二级护理患者包括以下护理要点：
3.3.2.1.每 2 小时巡视患者， 观察患者病情变化；
3.3.2.2.根据患者病情， 测量生命体征；
3.3.2.3.根据医嘱， 正确实施治疗、 给药措施；
3.3.2.4.根据患者病情， 正确实施护理措施和安全措施；
3.3.2.5.提供护理相关的健康指导。
3.3.2.6.根据患者病情， 实施基础护理：
3.3.2.6.1.晨、 晚间护理： 保持床单位整洁； 根据自理能力协助面部清洁、 会阴护理、 足部清洁；
3.3.2.6.2.根据自理程度对非禁食患者协助进食 / 水；
3.3.2.6.3.卧位护理： 根据自理程度及需要协助患者翻身及有效咳嗽；
3.3.2.6.4.排泄护理： 根据需要提供失禁护理、 协助床上使用便器； 留置尿管护理 1-2 次 / 日；
3.3.2.6.5.其他护理： 根据自理程度及需要协助更衣； 指 / 趾甲护理 1 次 / 周。
3.4.三级护理
3.4.1.病情稳定或处于康复期， 且自理能力轻度依赖的患者或无需依赖的患者， 可确定为三级护理。
3.4.2.三级护理患者包括以下护理要点：
3.4.2.1.每 3 小时巡视患者， 观察患者病情变化；
3.4.2.2.根据患者病情， 测量生命体征；
3.4.2.3.根据医嘱， 正确实施治疗、 给药措施；
3.4.2.4.提供护理相关的健康指导。
3.4.2.5.根据患者病情， 实施基础护理： 保持床单位整洁， 指 / 趾甲护理 1 次 / 周。
4.病区依据护理分级制度内容结合专业特点， 详细制定本专业专科护理分级内容及 护理标准。
5.特级护理、 医嘱病危或病重、 随时发生病情变化的患者需制定护理计划。
6.医院临床护士根据患者的护理级别， 在病区护理站一览表用不同的颜色标记， 特 级护理用两个红色、 一级护理用红色、 二级护理用蓝色、 三级护理空白标记， 病 危患者另在右上角用绿色三角标记， 提示医护人员， 依据护理规范和工作标准， 为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
第十三章 护理查对制度
1. 医嘱转抄执行查对制度
1.1. 医师开具电子医嘱后，经护理组长或责任护士逐项审核电子医嘱，核对无误后方可转抄执行、打印。
1.2. 护理组长或责任护士在转抄医嘱时，发现有疑问和错误医嘱时及时与开医嘱医生沟通、纠正错误，并重新开具正确医嘱后方可执行。如果发生争议，护士必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。
1.3. 临时医嘱、新入院病人医嘱查对，日间由主班与责任组长核对，夜间由夜班护士与护士或与医生核对。
1.4. 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需大声复述一遍，确认无误后方可执行，安瓿留于抢救后再次核对。抢救完毕6小时内，医生要补开医嘱并签名。
1.5. 麻醉药品、第一类精神药品，开医嘱医生必须具有相关资质，否则不予执行。
1.6. 每日主班与责任组长或责护必须查对当日医嘱一次,夜班护士查对医嘱一次。病区护士长每周与主班和责护参加总查对医嘱两次。
2. 静脉用药查对制度
静脉用药查对包括三个时段的查对，液体/药物准备时查对（摆药）；加药时查对；输液操作时查对（包括操作前、中、后查对）。
2.1. 摆药查对
液体/药物摆入筐前，应认真核对瓶贴与液体/药物，核对内容包括：液体/药物名称、剂量、浓度、质量、有效期，在瓶贴上左下角签名，夜班护士核查后在右下角签名。
2.2. 加药查对
2.2.1. 护士加药前，PDA扫码，查对瓶贴、药品、PDA内容，查对内容包括：床号、姓名、液体及药物名称、浓度、剂量、用法、质量、有效期，查对无误后方可加药。加药后保留空安瓿备查，并在瓶贴正中签字，PDA点配药。
2.2.2．核查护士PDA扫码，核对瓶贴、空安瓿与PDA内容一致后，方可丢弃空安瓿，并PDA点配药复核。
2.3. PDA输液换液操作查对
2.3.1. PDA查询患者血管等级，确认能及对应。
2.3.2. 反问式唱对患者信息与液体标贴信息一致。
2.3.3. PDA扫液体标贴，唱药式核对，标签与PDA内容一致后，扫描腕带，执行输液。
2.3.4. 换液时，护士反问式核对患者信息与瓶贴是否一致，一致后PDA扫上一袋液体结束。
2.3.5. PDA扫所更换液体瓶贴，唱对瓶贴与PDA内容一致后再扫患者腕带，确认正确后执行换液。（唱药内容：床号、姓名、液体名称、药物名称、剂量、用法、时间、有效期）
3. 口服药发放查对制度
3.1. 护理组长或责任护士核对医嘱确认执行，打印口服药发药单。
3.2. 护理组长或责任护士根据口服药发药单领药、摆药，核对后推发药车发药到床头，按照反问方式确认患者身份，核对药品名称、剂量、数量、用法，时间，核对无误后发药到患者并签字。
3.3. 患者有疑问时，要再次核对医嘱，与医生确认无误后执行。
4. 各类注射查对制度
4.1. 注射用药查对分为三部分，操作前、操作中、操作后查对
4.2. 操作前查对（地点：治疗室）
4.3. 责任护士或护理组长核对医嘱，打印瓶贴，PDA扫瓶贴，核对药品、瓶贴与PDA内容一致（床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期），抽取药液，PDA点配药，另一名护士核对空安瓿，无误后，扫配药复核。
4.4. 操作中查对（地点：患者床旁）
4.5. 操作时护士应按照反问方式确认患者身份，PDA扫瓶签贴，唱对无误后扫腕带执行。
4.6. 操作后查对（地点：患者床旁）
4.7. 护士操作后核对床号、姓名、药名。
5. 输血查对制度
5.1. 采合血
5.1.1. 核对医嘱（核对电子医嘱，输血申请单，血标本标签，用血处方），核对内容包括：床号、姓名、年龄、血型，严格执行双人查对制度。
5.1.2. 采血前试管上贴条形码，标签上应有病区、床号、住院号、姓名，打印字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
5.1.3. 采血时要有两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人采血（抽血时需携带输血申请单），一人反向核对（核对内容为：床号、姓名、年龄、住院号、血型）PDA扫条形码，核对无误后扫腕带执行,采血时不可同时携带两名患者的试管。
5.1.4. 采血时对输血申请单与病人身份有疑问时，应当与医生、护士重新核对确认，发现错误时重新打印正确输血申请单及标签。
5.1.5. 采血后再次核对患者身份信息、输血申请单、血标本标签等, 严格执行双人查对，并在输血申请单上记录采血时间并双签字（采血者、核对者）。
5.1.6. 送血者再次核对后将输血申请单，血标本，用血处方送至输血科。(新增)
5.2. 取血
取血前护士先核对医嘱确认无误后，携带取血箱及取血单到输血科取血，护士与输血科人员核对科室、床号、姓名、住院号，以及血袋号、血型、种类、剂量、交叉配血试验结果、血液有效期、血液的质量，核对无误后，在发血单和登记本上记录取血时间并签名。
5.3. 输血
5.3.1. 核对输血医嘱:由两名医护人员核对电子医嘱与瓶贴输液卡，核对患者身份信息、血型、血液种类、血 量。
5.3.2. 输血用物准备，由两名医护人员共同检查液体及输血用品质量和有效期。
5.3.3. 输血前进行双人核对，第一步核对发血单与病历，第二步核对发血单与输液卡，核对内容(床号、姓名、住院号、血液的种类、血型、血量);第三步核对发血单与血制品，核对内容（血型、血液的种类、血量、血袋号、配血结果及血液质量，血液有效期，血液装置）
5.3.4. 输入生理盐水核对：输血前：反问式核对液体瓶签与患者身份是否一致，扫描瓶签唱药，扫描腕带，输液。更换血制品前：扫描液体瓶签，暂停液体输入。输血前、后，或两袋血制品之间均用0.9%生理盐水冲洗输血管路。
5.3.5. 床旁核对：由两名医护人员携带病历、发血单及血袋一同到病人床旁反问式核对患者身份，执行者查看患者腕带；双人进行床旁核对，核对内容与5.3.3一致.
5.3.6. 输血，护士持输血器针头插入血袋内，并在输液卡签字。
5.3.7. 调节滴速：输血滴速先慢后快，密切巡视、观察15分钟有无输血反应，再次调节滴速，书写输血护理记录单。
5.3.8. 输血完毕：扫描冲管液体瓶签，继续输入。冲管完毕，扫描瓶签，结束。完善输血护理记录单，将输血护理记录单、输血申请单、发血单放入病历。
5.3.9. 将血袋送回输血科
6. 血标本采集查对制度
6.1 操作前
6.1.1 护士查对医嘱信息无误后方可执行医嘱，打印条码标签。
6.1.2 按采血项目选择采血管及容器，核对采血条码信息。
6.1.3采血一次只选择一名患者，不得同时携带2名患者采血管及容器。
6.2操作中
6.2.1操作时护士应按照反问方式确认患者身份，PDA逐一扫描采血管上的条形码。
6.2.2扫完条形码后，按照提示PDA扫描病人腕带，核对无误后开始采血。
6.2.3采集完毕，点击结束采集。
6.3操作后
6.3.1采集后再次确认患者身份信息与采血管标签信息是否一致。
6.3.2血标本送检。
7.其他标本采集查对制度
7.1 标本留取前
7.1.1 确认医嘱信息无误后方可执行，打印标签。
7.1.2 护士核对标签、容器是否与PDA扫码内容一致。
7.2 标本容器发放
7.2.1.护士核对内容一致，扫患者腕带，无误后发放容器。
7.3 标本留取后
7.3.1 确认患者身份信息与标签信息一致，扫描条码，结束采集。
7.3.2 标本送检。
第十四章 护士交接班制度
1.病房实行 24 小时两班或三班轮流值班制， 值班人员须坚守岗位， 履行职责， 保证各项护理工作准确及时地进行。 遇有特殊情况不能值班时， 必须提前 24 小时报告护士长， 获得批准后才可换班。 交接班时间， 接班者不到时， 交班者不得离岗。
2.护士长每天 7： 40 前到岗， 交班前重点评估危重患者、 手术患者、 特殊患者的护理质量， 7： 50 准时组织医护集体早交班。 护士长根据报告内容进行必要的总结，布置当天的重要工作内容。
3.早交班时， 由夜班护士报告病人总数， 出入院、 转科、 请假外出、 分娩、 手术、 死亡人数， 以及新入院、 危重、 手术前后、 或有特殊检查处理等病人的病情变化及护理措施等有关事项。
4.早交班后， 由护士长带领护士共同巡视病房， 床边交接病情及病房管理情况。 责任护士对危重患者、 手术后患者、 待产妇、 分娩后以及特殊情况的患者进行床头详细交接。
5.交接班护士对毒、 麻、 剧、 精神药品及抢救药品、 仪器的数量等内容按照科室要求进行交接， 做好记录并签全名。
6.中班、 夜班交接班时间由科室自行制定， 交接班护士均应共同巡视病房， 进行床边交接班， 特殊事项或有关病人隐私的问题应注意交待场所。
7.交班中如发现病情、 治疗、 器械、 物品交待不清， 应立即当面查问。 对未完成的工作或需交班的内容， 交班者应以书面形式交班给接班者。 接班时如发现问题，应由交班者负责； 接班后如因交班不清出现的问题， 均以书面交班内容为准。
8.交班者须在交班前完成本班的各项护理工作， 为接班者做好用物准备， 保持治疗室、 护士站、 更衣室干净整洁。 遇有特殊情况， 必须做详细交待， 与接班者共同做好相关工作方可离去。
9.每班必须按时交接班， 接班者提前 15 分钟到岗， 查看各项记录， 清点交接物品。
交班者向接班者做到十不接（工装穿戴不整齐不交接、 危重患者抢救时不交接、病人出院或死亡转科未处理好不交接、 床旁处置未做好不交接、 皮试结果未观察未记录不交接、 医嘱未处理不交接、 物品数目不清楚不交接、 清洁卫生未处理好不交接、 未为下一班次工作做好用物准备不交接、 各种记录未完成不交接）
第十五章 合血、输血护理制度
1.合血、 输血的整个过程须由有执业资格的护士负责， 严禁无执业资格的护士独立操作。
2.采集合血标本时， 一次只能采取 1 个血标本， 严禁同时采 2 人以上血标本。
3.在合血、 输血的各个环节进行严格查对。
3.1.合血前， 将医嘱与输血申请单上各项信息进行核对， 确保正确无误。
3.2.采集合血标本前， 须两名护士 （一名护士值班时， 应由值班医师协助）核对患者身份、 输血申请单及试管上的各项信息， 确保正确无误。 确认患者身份应同时使用床号、 姓名两种标识， 核对时须让患者（若患者存在交流障碍由家属）陈述自己的床号、 姓名、 血型。
3.3.合血标本采集完毕后， 将血标本标签、 输血申请单、 患者身份再次进行双人核对， 确保正确无误， 送血库做交叉配血试验。
4.护士取血时， 必须同检验人员一起核对无误后， 方可取回。
5.输血前， 在治疗室由 2 名护士 （特殊情况可由 1 名护士与另一名有资质的医师）
共同核对血液制品与配血报告单上的各项信息是否相符， 严格执行三查八对制度。
三查： 查血的有效期、 血的质量、 输血装置是否完好。
八对： 姓名、 床号、 病案号、 血袋号、 血型、 交叉配血实验结果、 血液种类、 剂量。
6.为患者进行输血时， 由 2 名护士（特殊情况可由 1 名护士与另一名有资质的医师， 携带病历、 发血单） 同时在患者床旁核对患者身份、 血液制品、 发血报告单上的各项信息， 按照“三查八对” 原则确认无误后， 方可输入。 确认患者身份应同时使用床号、 姓名两种标识， 核对时须让患者（若患者存在交流障碍由家属）陈述自己的床号、 姓名、 血型。
7.个单位的全血或成分血应在 4 小时内输完， 冰冻红细胞、 机器单采浓缩白细胞悬液、 新鲜液体血浆需在取回后半小时内输注。
8.在血液输注过程中不得添加任何药物。
9.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道， 连续输用不同供血者的血液时， 前一袋血输尽后， 用静脉注射生理盐水冲洗输血器， 再接下一袋血继续输注。
10.输血完毕， 空血袋及时送回血库， 低温保存 24 小时。
11.输血期间护士应进行严密观察， 在输血护理记录单中对输注开始及结束时间、成分、 数量、 输注过程观察情况、 有无输血不良反应等进行相应记录。
相关支持性文件：《输血标本采集和送检流程》《输血操作流程》 记录性文件：《输血 护理记录单》
第十六章 患者身份识别制度
1.医护人员必须以患者姓名、 病案号两种方式作为患者识别标志。 性别、 出生日期、 住址、 电话号码等可作为患者识别的补充信息。 病房号及床号不得作为患者的身份识别标志。
2.门、 急诊患者患者使用患者姓名、 就诊卡病历号作为识别标志。
3.对于身份不明的患者， 由接诊医护人员临时命名，（“如无名氏”） 与无名氏序号 （2020010203）作为识别标志。
4.住院患者以姓名和腕带上的病案号作为识别标志。 当给患者用药、 输血或血液制品、 抽血标本或采集其他临床检验、 检查标本， 给患者进行其他任何治疗、 操作、 处理服务时， 都必须用执行单与患者腕带上的姓名及病案号核对， 无误后方可进行。
5.能有效沟通的患者， 实行反向核对法， 即要求患者自行说出本人姓名， 护士核实后复述； 同时核对床头卡和腕带上包括姓名、 住院号在内的至少两项身份信息，确认无误后方可执行。
6.对无法有效沟通的患者， 如手术、 昏迷、 神志不清、 无自主能力的重症患者、 产妇、 新生儿及不同语种或语言交流障碍、 儿童、 镇静期间的患者使用“腕带” 标识作为患者身份识别标志； 在执行各项治疗、 护理时核对床头卡和腕带上包括姓名、 年龄、 住院号在内的至少两项信息， 确认无误后方可执行。 如有患者家属在场， 可请患者家属陈述患者姓名进行反向核对。
7.患者有效识别标识（在患者腕带和床头卡上）。
7.1.传染病患者以直径为 0.5cm 的蓝色圆点标识。
7.2.过敏患者以直径为 0.5cm 的红色圆点标识。
8.核对患者时， 应反问式核对患者姓名， 待患者回答后， 与执行单信息核对。
9.监控措施
9.1.医教科、 护理部、 药剂科等职能部门在日常工作中要监控和督导工作人员正确使用患者的识别标志；
9.2.加强员工培训， 对全体员工进行患者身份识别制度培训
第十七章 腕带使用与管理制度
1.腕带使用范围
“腕带” 作为识别患者身份的标识， 应在以下情况使用
1.1.全部住院患者
1.2.急诊留观室患者
1.3.对于传染病、 药物过敏等特殊患者应在腕带上分别使用蓝色、 红色圆点标识，以示区别。
1.4.对无名患者的身份识别
1.4.1.身份确认前
1.4.1.1.急诊护士接诊身份不明患者后首先确立无名氏序号(年份 + 月份 + 日期 + 序号， 如： 2018041201)；
1.4.1.2.由急诊护士给患者戴上腕带
1.4.1.3.如需急诊检查、 手术、 住院， 各类申请单均填无名氏 + 无名氏序号、 性别等， 并在必要时报告医院行政总值班 / 医务科；
1.4.1.4.根据患者随身携带的相关物品、 证件及时联系患者家属。
1.4.2.身份确认后
1.4.2.1.联系患者家属， 确认患者身份， 并换上标有患者正确姓名、 性别、 年龄等信息的腕带。
1.4.2.2.未住院的无名患者如在离开观察室时其身份已得到确认， 急诊科护士应在急诊病历上记录， 并通知医生更改患者信息。
1.4.2.3.如患者已住院其身份已得到确认， 经主管医生确认在住院卡更改并签字，患者凭身份证去住院处更改相关信息。 主管医生需在病程记录或谈话记录体现确认无名氏身份环节。
1.4.2.4.以无名氏出院， 出院后其身份已得到确认按照相关规定执行。
2.佩戴腕带颜色要求
使用腕带的颜色分为两种颜色， 蓝色为普通病区， 粉色用于产科新生儿
3.腕带佩戴管理规定
3.1.使用腕带患者须在各项操作时查对该患者腕带信息。
3.2.“腕带” 填入的识别信息必须经 2 人核对后方可使用， 若损坏需更新时同样需要经 2 人核对。（护士—护士、 护士—家属、 护士—患者、 护士—医师）
3.3.使用黑色或蓝色的记号笔， 完整、 清晰填写腕带上患者各项信息如科室及病区（如 6A）、床号、 住院号、 性别、 年龄等。
3.4.为患者佩戴腕带时， 护士须根据腕带所填信息逐一与患者或其家属进行查对， 确认无误后方可佩戴。
3.5.患者腕带要求优先佩戴在患者左手腕上 （佩戴部位皮肤必须完整）， 如若有异常或特殊情况可佩戴在右手腕或相应的脚腕也可。
3.6.为患者佩戴腕带应松紧适宜， 松紧以放入食指为宜， 并加强观察， 确保佩戴部位皮肤完整， 无擦伤、 手部血运良好。
3.7.腕带一旦丢失应立即补戴、 腕带信息字迹模糊或信息发生变化如转科、 倒床等应立即更换。
3.8.患者出院时需将腕带取下。
第十八章 医嘱查对制度
1.医嘱查对时间
1.1.查对工作需每日每班进行。
1.2.医嘱班 / 下夜班： 查对夜间医嘱（20：00 至次日 7：00）。
1.3.医嘱班 / 责任班： 查对当日（7：00 至 15：30）或全部医嘱。
1.4.护班： 查对当日医嘱（15：30-18：00）。
1.5.夜班： 查对当日医嘱（15：30 至 20：00）。
1.6.每周至少两次的全部医嘱查对。
2.查对登记本内容
2.1.日期时间： 记录本次查对的日期及具体时间。
2.2.查对范围：
2.2.1.全部查对： 截止至查对当日时间全部病历全部长期医嘱及临时医嘱。
2.2.2.各班次查对时间段。
2.3.查对项目： 包括微机医嘱录入、 护嘱录入、 各种执行单、 治疗单。
2.4.查对人员： 全部医嘱查对时要求护士长参加查对并签字， 其他各时间段参加查对人员签字。
3.查对登记要求
3.1.每次查对工作完成后， 需在医嘱查对登记本上用蓝黑钢笔或碳素笔进行登记，可以用手章进行签名。
3.2.对医嘱查对中不相符的问题要据实、 详细记录床号、 不相符项目及具体内容，不可总填写无问题， 以警示工作人员。
3.3.护士长每天督导， 每周至少参加两次的全部医嘱查对并签字。
第十九章 危重病人抢救制度
1.日常准备工作
1.1.抢救药品、 器材、 设备要完备， 做到定人管理， 定点放置， 定期消毒灭菌， 定数量， 定期查对， 未经护士长批准不准外借或挪用。
1.2.护士长定期组织护士培训和演练抢救技能， 并有记录。
2.抢救要求
2.1.医护人员发现患者需抢救时， 立即通知上级医师或病区主任、 护士长， 准备好抢救物品。
2.2.在医师未赶到现场前， 护士应根据病情实施力所能及的抢救措施， 如吸氧、 吸痰、 测量血压、 建立静脉通路、 行人工呼吸和心脏按压等。
2.3.危重病人抢救时， 护士积极配合， 设专人治疗， 专人护理。
2.4.负责抢救的护士要密切观察病情， 严格执行 《护理查对制度》， 及时准确做好各种记录。
2.5.交接班时， 护士要在床旁详细交接监护参数、 病情、 用药、 医嘱执行情况和基础护理等。
2.6.抢救时， 非抢救人员及患者家属不得进入抢救现场， 随时整理抢救现场。
3.抢救结束
3.1.抢救完毕， 立即整理病室环境， 补充抢救车内的药品和物品， 做好器材、 设备的清洁消毒， 确保抢救物品处于完好备用状态。
3.2.在抢救结束 6 小时内完成抢救记录。
3.3.护士长及护士参加死亡病例讨论， 总结经验教训。
第二十章 手术患者交接护理制度
1.医师下达手术医嘱后， 病房及手术室应提前做好各项准备工作。
1.1.手术室
1.1.1.手术室护士备好所需车辆及车上用品， 确保物品整洁。
1.1.2.接手术患者的护士按照手术通知单与手术患者病历信息进行逐项查对。
1.1.3.夜班护士通知病区明晨首台手术准备。
1.1.4.无特殊情况， 晨起首台手术 8： 30 分前将患者接到指定手术间。
1.1.5.接台手术提前 1 小时电话通知相关病区做准备。
1.2.病房
1.2.1.接到手术室接患者通知后， 病区护士完善各项术前准备， 检查手术部位标识情况。
1.2.2.为患者更换病员服， 嘱家属将患者随身携带的各类物品脱下妥善保存。
1.2.3.未留置尿管患者， 嘱其提前排空膀胱。
2.接手术患者时， 手术室护士与病房护士须认真做好患者身份确认及各项交接工作。
2.1.手术室护士与病区护士按照《手术患者交接护理记录单》上所列各项目进行认真交接。
2.2.双方将各项目交接完毕后， 在《手术患者交接护理记录单》确认签字。
3.患者进入手术室后， 接手术患者护士、 巡回护士、 器械护士须在各环节做好交接查对工作。
3.1.患者至手术室进入手术间前， 接患者护士与巡回护士交接， 持病历、 手术通知单与患者腕带、 患者本人查对患者各项信息， 若发生疑问， 须立即与病房护士进行澄清再次确认或与手术医生确认， 确保各项信息准确无误。
3.2.患者入手术间后， 巡回护士与器械护士共同查对病历、 手术患者信息卡、 患者腕带、 患者本人， 无器械护士的与麻醉医师进行查对， 内容包括： 姓名、 性别、 年龄、 住院号、 床号、 诊断、 手术名称、 体位、 手术部位。
4.手术结束后， 根据患者流向双方护士进行认真交接。
4.1.手术结束后， 由术者、 麻醉医师、 手术室护士一起护送患者回病房。
4.2.若患者由手术室入 ICU 或病房， 手术室护士持 《手术患者交接护理记录单》 与ICU 护士或病区护士共同根据单上所列各项目进行认真交接。
4.3.双方将各项目交接完毕后， 在相应记录单上签字。
5.注意事项
5.1.若病区术前准备不完善， 手术室护士可不予等待， 待完善术前准备后由病房工作人员护送至手术室。
5.2.若交接过程发生疑问， 须将问题处理清楚后， 交接方可继续进行。
5.3.若在交接之后发现问题， 由患者当时所在科室负责处理。
5.4.特殊患者、 急危重症患者如： 左房粘液瘤、 神志不清、 脑危象、 严重外伤、 休克等随时有病情变化的患者， 接送过程须由手术医师陪同
第二十一章 护理查房制度
1.护士长行政查房
护士长每天两次， 在早、 晚间进行， 对于患者护理计划的合理性及护理工作的落实情况进行指导。
2.护理业务查房
2.1.跟随主任查房
护士长每周跟随主任查房 2 次， 了解患者的治疗、 恢复情况并听取对护理工作的意见， 以便及时制订、 修改护理计划和措施， 保证护理措施及时到位。
2.2.护理业务查房
2.2.1.护理查房主要对象： 新技术、 新业务开展， 危重病人、 住院期间病人发生病情变化、 死亡病例、 特色病例的护理讨论总结， 突出中医护理特色， 实施辩证施护。
2.2.2.护理部每月组织一次中医护理查房。
2.2.3.护士长根据护理部安排， 参与和组织护理部指定的全院业务查房。
2.2.4.护士长每月组织本病区护理查房一次， 并有记录， 具体日期提前上报护理部及相关科室护士长， 通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平提高， 推进新业务、 新技术的开展， 同时能够解决临床实际护理问题。
2.2.5.业务查房要在护士长手册上登记记录。
2.2.6.查房要进行充分准备， 并提前通知参加人员护理查房的内容。
2.2.7.护理部组织的护理查房由护士长主持， 护理部给予督查质控； 科室护理查房由责任组长或责任护士主持， 护士长对整个查房过程给予质量控制， 对查房中出现的问题能及时给予纠正。
2.2.8.查房程序
2.2.8.1.查房前由护士长及责任护士选择合适病例。
2.2.8.2.根据病例学习、 总结相关的知识， 科室护理人员查阅相关资料， 准备病例报告。
2.2.8.3.责任护士汇报病例， 顺序为： 病例介绍、 中医辩证施护措施、 潜在护理问题及预防措施、 健康指导、 对中医护理方案依从性和护理效果进行评价。
2.2.8.4.查看病人
2.2.8.5.围绕查房内容进行提问、 讨论， 提出建议和意见， 最后由护士长进行总结发言。
第二十二章 抢救车管理制度
1.抢救车的配备
1.1.每个护理单元均需备有抢救车。
1.2.抢救车内药品、 物品数量应按照基本要求及专科特点配备， 并设抢救车物品配备示意图（或目录卡片）。
2.抢救车管理
2.1.建立抢救车药品、 物品平面示意图， 确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品；
2.2.建立抢救车药品效期登记表， 对于有效期低于 6 个月的药物， 用红色标识做好标志， 一个月以内的近效期药品必须进行更换， 抢救车内不允许出现效期一个月内的药品； 建立交接班本， 护理人员要班班查看交接， 护士长每周查看。
2.3.抢救药品、 物品做到五固定： 定数量品种、 定点放置、 定人保管、 定期消毒灭菌、 定期检查维修； 二及时： 及时检查维修、 及时领取补充。
2.4.抢救必备物品齐全、 性能良好， 处于备用状态， 完好率达到 100%。 无菌物品标识清晰， 保存符合要求， 确保在有效期内。
2.5.抢救药品齐全， 标签清晰， 无变色、 变质、 过期失效、 破损现象。 每个药盒内只能放置一种药品， 按药物失效期的先后放置和使用。
2.6.各科室抢救车内的抢救药品、 一次性材料和物品按要求统一配备， 专科急救药品须经科主任审核定出种类、 数量、 规格、 剂量配备， 抢救车须定点放置（抢救室门对侧靠墙）， 定人管理， 保证安全和使用方便。
2.7.抢救药品、 物品使用后， 24 小时内补充齐全(特殊科室即用即补)， 如因特殊原因无法补齐时， 应及时交班， 在交班登记本上注明并报告护士长协调解决， 以保证抢救患者时能及时使用。
2.8.抢救车上不得放置任何杂物， 保持清洁。
2.9.封存抢救车管理
2.9.1.封存前护士长和抢救车负责人按明细本清点药品、 物品， 核对无误后封存，双人签名并填写查对和封存时间。
2.9.2.护理人员每班检查抢救车的封存完好情况并做好交接记录， 交班护士和接班护士要双方确认抢救车的状态， 并签字确认。
2.9.3.每月由护士长和责任人启封检查抢救车内药品、 物品一次， 并做好记录。
2.9.4.抢救车一旦打开使用， 所用药品要在 24 小时内补齐， 然后对抢救车内所有药品、 物品、 器械认真、 详细按照明细查对本核对， 医嘱班和值班人员双方确认无误后， 重新贴上封条和锁扣并双方签名注明时间（明细查对本和锁扣封条均注明）。
2.9.5.抢救车一经开启、 或疑有损坏， 应立即按明细查对本重新核对、 清点、 封存者双人签名
第二十三章 健康教育制度
1.健康教育组织管理
1.1.责任护士应对患者进行评估， 结合患者具体情况及时进行健康教育和告知， 并且能对教育的效果及时评 价。
1.2.护士长
1.2.1.负责本病区健康教育资料的整理、 修订。
1.2.2.培训健康教育的内容， 提高护理人员能力。
1.2.3.检查责任护士健康教育实施情况及效果。
1.3.护理部定期对患者健康教育实施情况进行评价， 及时反馈， 持续提高健康教育的质量和效果。
2.健康教育的方式： 口头教育、 书面教育、 影像资料教育。
3.健康教育的内容： 入院、 出院教育、 围手术（产） 期教育、 安全教育、 用药教育、 饮食教育、 康复与运动教育、 心理指导等。
第二十四章 护理会诊制度
1.会诊目的： 为解决中西医护理业务、 技术方面存在的疑难问题， 本科室难以解决时， 可申请护理会诊。
2.护理会诊人员资质： 相关专业科护士长、 病区护士长、 N3 级以上护士、 相关专业学组组长和专科护士可以承担会诊任务。
3.专科护理会诊
3.1.申请条件： 为需另一专科护理人员给予指导和协助解决的护理问题。
3.2.由科室护士长或 N3 级以上护士填写 《护理会诊单》， 注明病人的一般资料， 请求护理会诊的理由等。
3.3.会诊程序： 申请科室根据会诊内容可直接联系相关科室护士长， 受邀科室安排本科室符合会诊资质的护士在 24 小时内完成会诊， 提出会诊意见， 填写完成《护理会诊单》， 申请科室按照会诊意见提供护理服务， 并做好交接班。
4.疑难病例护理会诊
4.1.申请条件： 需多专科护理人员共同协商解决的疑难病例。
4.2.由护士长填写《护理会诊单》， 注明病人的一般资料， 拟邀科室等。
4.3.会诊程序：
4.3.1.申请科室将会诊申请电话上报护理部， 并准备好相关资料。
4.3.2.护理部负责会诊的组织协调工作： 确定会诊时间、 通知申请科室、 确定参加会诊的人员。
4.3.3.会诊地点常规设在申请科室， 疑难病例会诊过程由申请科室负责记录。
4.3.4.申请科室按照会诊意见提供护理服务， 并做好交接班。
4.3.5.护理会诊单由申请科室、 护理部各留一份存档。
第二十五章 护理评估制度
1.护理评估者须为我院注册的护士。
2.评估要求
2.1.入院评估
2.1.1.入院快速评估： 责任护士在患者入住病区的最初几分钟内迅速完成。 评估内容及顺序： 气道、 呼吸、 循环、 主诉、 药物、 化验、 检查结果、 监护等。 如有需要紧急处理的立即处理， 如果无需紧急处理则按照 《患者入院护理流程》接待患者入院。
2.1.2.系统评估： 责任护士按评估单进行入院评估， 8 小时内完成， 遇特殊情况可延长至 12 小时内完成（特殊情况除外）。
2.2.住院期间评估
2.2.1.轻、 中度危险因素者责任护士应每周进行一次评估。
2.2.2.患者护理级别发生变化时应重新评估 ADL。
2.2.3.患者住院期间病情发生变化， 责任护士应及时进行再次评估， 将评估结果记录于 ADL 中， 危重患者记录于《重症护理记录单》中， 及时调整护理计划并实施。
3.管理要求
3.1.尚未注册的护士， 对患者进行护理评估记录， 须经本组责任护士审查后双人签字。
3.2.资料收集及时、 完整， 根据患者住院不同阶段随时进行护理评估。
3.3.各专业科室可根据实际情况制（修）定符合本专业特点的评估内容与相应记录表格等。
3.4.特殊评估（跌倒、 坠床、 压疮等）中如有高危结果， 护士应给予预防措施， 严格交接， 并按要求进行上报。
3.5.患者转科时， 各项护理评估单须和医疗病历一同转出， 转入科室进行延续评估及护理。
3.6.护理评估填写内容不得抄袭医生病历， 更不得编造。 当评估结果与医生记录有不一致时， 要与医生共同探讨， 以求护理评估的客观性与准确性。
第二十六章 护理疑难病例讨论制度
1.护理疑难病例范围
1.1.在中医护理工作中， 涉及多脏器严重病理生理异常、 重大手术、 抢救、 死亡、 罕见病例， 新开展的检查、 手术或护理技术、 外宾及重要人员等病例应进行护理疑难病例讨论， 内容包括辩证施护、 采取的中医护理技术等。
2.讨论要求
2.1.护理疑难病例讨论由责任组长提出， 护士长组织全科护士及实习生、 进修生进行讨论， 需要时邀请其他相关专业护理专家参加。
2.2.讨论由责任组长主持， 责任护士进行汇报， 汇报内容包括患者病情、 治疗情况及护理的疑点及难点， 提前 24 小时发给参加讨论的人员。
2.3.讨论的重点为
2.3.1.针对护理上的疑点难点， 进行讨论分析， 制定出相关护理措施。
2.3.2.总结护理工作中的成功经验进行总结。
2.3.3.推广护理工作中的新知识、 新技术。
2.3.4.制定好相应的中医护理计划， 并跟踪观察， 及时总结辨证施护后的效果。
2.4.讨论整个过程专人记录在《疑难病例讨论本》， 定期总结分析， 持续改进。
2.5.护理病例讨论时间： 科室每季度进行一次， 有特殊情况随时进行讨论。
第二十七章 护理文件书写制度
1.遵循河北省卫生厅《病历书写规范》要求进行客观、 真实、 准确、 及时、 完整的记录。
2.根据《河北省分级护理质量标准与实施要求》， 护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施， 并做好记录。 病情变化时随时记录。
3.因抢救危急患者， 未能及时书写病历的， 应在抢救结束后 6 小时内补记， 并注明抢救完成时间和补记时 间。
4.护理文书应由注册护士书写， 书写者需签全名， 如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、 修改并医学教育网搜集整理签名； 审查、 修改应保持原记录清晰可辨； 修改和签名一律用红墨水笔， 并注明修改时间。
5.病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外）， 病历书写应当使用中文和医学术语， 使用规范汉字。
6.护理文书应当文字工整， 图表、 字迹清晰， 语句表达准确、 通顺， 符号、 标点应用正确。 书写过程中出现错字时， 应当用双线画在错字上， 然后更正， 不得采用刮、 粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7.科室对归档前的护理文书， 应由专人按河北省制定的 《护理文书质量评定标准》 进行审核签名后方可归档。
第二十八章 物品、药品、器材管理制度
1.一般管理制度
1.1.护士长对物品、 药品、 器材， 全面负责领取、 保管和报损。 要建立账目， 分类保管， 定期检查， 做到账物相符。
1.2.在护士长的指导下， 各类物资须指定专人管理， 每周核对， 每月清点， 每季度与相关部门总核对一次， 如有与账目不符的要查明原因。
1.3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械的， 要根据医院的赔偿制度进行处理。
1.4.掌握各类物品的性能， 及时消毒， 分别保管， 注意保养维修， 防止生锈、 霉烂、 虫蛀等， 以提高使用寿命。
1.5.借出物品必须有登记手续， 经手人要签名， 重要物品须经护土长同意后方可借出， 抢救器材一般不外借。
1.6.护士长根据临床需要领取物品， 做到物尽其用， 避免浪费。
2.药品器械的管理制度
2.1.医疗器械， 由护士专门负责保管， 定期检查， 以保持其性能良好， 每班负责人要认真交接。
2.2.使用医疗器械， 必须了解其性能及保养方法， 严格遵守操作规程， 用后须清洁处理， 消毒后放回原处。
2.3.精密、 光电仪器必须指定专人负责保管， 要经常保持仪器的清洁和干燥， 用后经保管者检查并签字， 对计量型医疗器械， 定期进行校对。
2.4.各病房药柜的药品， 须根据病种保存一定数量的基数， 以备临床应急使用， 工作人员不得擅自取用。
2.5.根据药品的种类与性质(如针剂、 内服药、 外用药、 剧毒药等)分别放置， 或按药品名称的字母顺序进行编号， 然后定位存放， 须每日检查， 保证随时应用，同时要指定专人负责领取及保管。
2.6.定期清点药品数量， 检查药品质量， 防止积压变质， 如发生沉淀、 变色、 过期、 药瓶标签与瓶内药品不符、 标签模糊或经涂改者， 不得使用。
2.7.凡用于抢救的药品， 必须固定在抢救车上或设专用抽屉加锁存放， 并保持一定基数， 每日检查编号排列， 定位存放， 保证随时应用。
2.8.病人私人的贵重药品要注明床号和姓名， 单独存放， 不用时及时退回药房， 以减轻病人的经济负担， 避免浪费。
3.棉织品管理制度
3.1.病人入院时， 值班护士要向其介绍被服管理制度， 以取得病人的协作。
3.2.病人出院时， 值班护士要将被服当面点清并收回。
3.3.脏被服放于污物车内， 与洗衣房人员当面点清。
第二十九章 心电监护仪报警上下线设置规定
1.监护仪报警设定的原则
1.1.保证病人监测信息超出阈值时能够及时报警。
1.2.不允许关闭报警功能， 并保持报警音量适中。
1.3.报警阈值范围由主管医生制定， 护士具体执行。
1.4.报警阈值根据患者病情随时调整， 至少每班确认一次设置是否合理， 并做好交接班。
1.5.患者在转运过程中， 转运监护仪上的报警阈值设定必要时进行调整。
2.监护仪的报警设定
常规报警处于开通状态的数据： 心率、 心律、 血压、 呼吸、 血氧饱和度， 其他数据根据患者病情设置。
2.1.心率： 根据患者的实际心率波动 20%作为上下限。 一般成人下限不得低于 40 次 / 分， 上限不得高于 150 次 / 分； 儿童根据年龄或病情设置上下限， 下限不得低于 60 次 / 分。
2.2.心律： 根据患者病情选择设定心律失常分析， 有起搏器患者， 应设定相应项目。
2.3. 血 压 ： 根 据 患 者 病 情 、 年 龄 等 因 素 设 定 范 围 ， 一 般 正 常 范 围 设 定 SBP90-140mmHg， DBP60-90mmHg。
2.4.呼吸： 根据患者病情设定， 一般成人正常 16-20 次 / 分。
2.5.血氧饱和度： 呼吸衰竭患者一般设定在 85%以上， 无呼吸衰竭患者设定在 95%以上， 紫绀型先心病等患者根据实际病情设定。
3.监护仪的报警管理
3.1.床边护士接班后， 必须常规检查报警阈值设置情况， 检查音量是否适中， 按照医师指示进行调整， 并在护理记录单上记录“已设置报警范围”。
3.2.报警发生后， 应及时处理。
3.2.1.报警原因为患者病情变化时， 医护人员立即给予处理。
3.2.2.报警原因为导联脱落、 接触不良时， 立即监测仪器， 重新连接导联或重新测量， 必要时立即更换设备， 保障患者监测的连续性。
4.监护仪设备的日常管理。
按照设备管理要求执行落实
第三十章 跌倒单项高危患者管理规定
1.管理要求
1.1.凡是符合各科室跌倒单项高危因素的患者均按照跌倒高危患者进行管理。
1.2.要求各科室护士必须掌握本科室跌倒单项高危因素的项目。
2.各科室跌倒单项高危因素项目
2.1.内科组单项跌倒高危因素
2.1.1.年龄≥80 岁。
2.1.2.收缩压≥190 毫米汞柱。
2.1.3.舒张压≥120 毫米汞柱。
2.1.4.静脉给镇静剂
2.2.风湿肾病组跌倒单项高危因素
2.2.1.低血压： 收缩压≤100 毫米汞柱、 舒张压≤60 毫米汞柱。
2.2.2.低血糖：
临床科室： 普通病人血糖＜2.8mol/L， 糖尿病病人血糖＜4.5mol/L。
透析室： 普通病人血糖＜3.5mol/L， 糖尿病病人血糖＜4.5mol/L。
2.2.3.肌无力： 肌力≤4 级
2.2.4.步态不稳
2.2.5.狼疮脑
2.3.血液科跌倒单项高危因素
2.3.1. 白 血 病 ： 化 疗 期 ， 粒 细 胞 ＜0.5*109/L， 血 红 蛋 白 ＜70g/L， 血 小 板 ＜ 20*109/L（符合其中一项）。
2.3.2.AA/MDS： 粒细胞＜0.5*109/L， 血红蛋白＜60g/L， 血小板＜10*109/L（符合其中一项）。
2.3.3.年龄： ＞60 岁， ＜10 岁。
2.3.4.中度、 重度营养不良患者。
2.3.5.服用镇静剂、 降压药、 利尿剂患者。
2.3.6.高血压： 收缩压＞140 毫米汞柱或舒张压＞90 毫米汞柱。
2.3.7.低血压： 收缩压＜90 毫米汞柱或舒张压＜60 毫米汞柱。
2.3.8.使用层流床患者。
2.3.9.因各种原因卧床（除上卫生间外均卧床）超过 3 天者。
2.4.外科系统跌倒单项高危因素
2.4.1.术后首次下床患者。
2.4.2.产后 24 小时内产妇。
2.4.3.神经外科手术一侧肢体活动不便。
2.4.4.脑出血后遗症。
2.4.5.骨科手术（周围血管涉及下肢）涉及四肢患者。
2.4.6.手术室手术后麻醉未清醒患者。
2.5.肿瘤科跌倒单项高危因素
2.5.1.肿瘤晚期患者恶液质状态。
2.5.2.放化疗期间白细胞＜2x10^9 或血色素＜70g/L。
2.5.3.脑瘤躁动患者。
2.5.4.钾浓度＜3.5mmol/L 或钠＜135mmol/L。
2.5.5.年龄＞75 岁并使用镇静药物者。
第三十一章 血管评估制度
1.血管分级评估
1.1.评估人员： 护士长、 3 级穿刺护士。
1.2.评估周期：
1.2.1.新入院患者： 入院患者都需进行第一次评估。
1.2.2.头皮针穿刺患者： 每周进行评估一次（科室根据情况可以适当缩短评估周期）。
1.2.3.外周静脉留置针： 每次穿刺前进行评估。
1.2.4.中心静脉留置者： 每次静脉穿刺前评估。
1.3.评估内容： 科室严格按照评估表进行评估， 并将结果填写清楚。
1.4.血管等级
血管等级由易到难分为四级： 0 级、 I 级、 II 级、 III 级。
2.血管分级管理
2.1.护士站有全科患者血管分级一览表。
2.2.患者床头悬挂患者血管分级表。
3.各级护理人员穿刺权限
3.1.护士穿刺能力分级分为 0 级、 I 级、 II 级、 III 级， III 级为最高。
3.2.静脉穿刺实行能级对应管理， 护士只能穿刺级别对应或低于该护士级别的血管， 禁止穿刺高级别的血管。
3.3.实习生不得单独进行穿刺。
3.4.新入职护士入职一个月内均认定为穿刺新手。
3.5.夜间可向护士长总值班求助。
3.6.护士静脉穿刺以抢救患者生命为重， 重大抢救时不受规定限制。
4.护士级别认定
穿刺能级提升由护士个人提出， 护士长审核。
院级穿刺能手认定： 每年 4 月份认定， 主要由静脉管理小组负责， 对静脉穿 刺能手进行考核。
5.穿刺管理
5.1.穿刺日报
5.1.1.各科室根据护理部下发登记表格， 每天记录各个护士穿刺情况。
5.1.2.每月汇总本科室穿刺情况， 次月 5 日发护理部 OA。
5.1.3.每月针对本科室穿刺存在问题分析原因， 提出改进措施持续改进。
5.1.4.每月评选穿刺能手并在医患园地进行公示。
5.2.穿刺维护
5.2.1.拔针后三句话： 请您顺着血管方向， 按压 5-10 分钟， 不要揉。
5.2.2.逐步实现无钢针病房。
5.2.3.各种穿刺固定及维护遵照护理部规定。
5.3.穿刺失败
5.3.1.穿刺失败： 致歉， 主动向病人补偿 10 元现金， 不收现金的可以赠送小礼物。
5.3.2.第一针穿刺失败更换上一级别护士穿刺。
5.3.3.对于连续 4 针穿刺失败者建议进行中心静脉置管。
第三十二章 住院患者跌倒 / 坠床防范管理制度
1.责任护士依据《住院患者跌倒 / 坠床危险因素评估表》对患者进行评估， 以确定患者是否存在跌倒、 坠床危险因素。
2.评估对象及时机： 新入院患者 2 小时内， 入院后行急症手术患者于手术返回后急需完成评估， 遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成； 转科患者； 根据评估得分轻、 中度患者每周评估 1 次， 高度以上患者每天进行评估；
3.对存在跌倒、 坠床危险因素的患者制定相应的护理措施， 包括：
3.1.一般措施
3.1.1.床头悬挂预防跌倒∕坠床警示标识， 严格交接班。
3.1.2.加强巡视， 发现患者防护措施不到位及时采取相应的措施。
3.1.3.行动不便的患者使用助行器， 患者去洗手间有人陪同， 必要时搀扶患者活动。
3.1.4.固定床脚轮、 使用床挡， 必要时适当的保护约束。
3.1.5.遵医嘱留家属陪伴， 掌握家属离开时间和去向。
3.2.环境措施
3.2.1.保证足够的光线与照明， 楼道有扶手。
3.2.2.患者活动范围内无障碍， 保持地面干燥。
3.2.3.常用物品放在容易拿到处， 保证床、 凳功能完好。
3.3.健康宣教
3.3.1.指导患者及家属正确用药， 告知药物副作用及不良反应。
3.3.2.告知患者或家属现存的风险因素和预防措施。
3.3.3.告知患者着大小合适衣裤， 穿防滑鞋。
3.3.4.指导患者上、 下床、 活动时使用轮椅的正确方法。
3.3.5.告知患者床头灯、 呼叫器及安全使用便器方法。
3.3.6.患者及家属掌握起床“三部曲”。
3.3.7.告知患者去洗手间需要家属或医护人员陪同。
3.3.8.夜间大小便器放在可及之处。
4.跌倒、 坠床事件处理程序
4.1.当患者突然摔倒时， 护士应立即到患者身边， 检查患者摔伤情况， 判断摔伤原因； 立即通知医生判断患者的神志、 受伤部位， 伤情程度， 全身状况等。
4.2.对疑有骨折或肌肉、 韧带损伤的患者， 根据摔伤的部位和伤情采取适宜的搬运方法， 将患者抬至病床； 请医生对患者进行检查， 必要时遵医嘱行 X 光片检查及其他治疗。
4.3.对于摔伤头部， 出现意识障碍， 有生命危险情况时， 立即通知医生， 将患者轻抬至病床， 迅速采取相应的急救措施。
4.4.受伤程度较轻者， 可搀扶或用轮椅将患者送回病床， 嘱其卧床休息， 安慰患者， 并测血压、 脉搏， 根据病情通知医生作进一步的检查和治疗。
4.5.准确记录摔伤的时间、 原因、 病情、 处理和效果。 情况稳定后， 根据病人的病情和情绪， 密切观察， 认真交班。
4.6.病情稳定后向患者了解当时摔倒的情景， 帮助患者分析摔倒的原因， 做宣教指导， 提高患者的自我防范意识， 尽可能避免再次摔伤。
4.7.检查病房设施， 不断改进完善， 杜绝不安全隐患。
5.跌倒、 坠床事件报告制度
5.1.出现跌倒、 坠床事件， 当事人和科室按照《护理不良事件报告与管理制度》进行上报和管理。
5.2.相关支持性文件：《护理不良事件报告与管理制度》
第三十三章 压疮风险评估与报告制度
1.压疮风险评估
1.1.评估时机： 新入院及转科患者入科 8 小时内完成评估。 入院后行急症手术患者于手术患者返回后即需完成评估， 遇抢救等情况可延长至 12 小时内完成， 根据病情阶段评估， 由护士长定期监督措施落实情况。
1.2.评估工具：《患者压疮风险评估表》
2.评估频次
2.1.根据首次评估情况确定是否需要再次评估及评估时间间隔， 评估无风险存在无需继续填写评估单， 患者病情发生变化（如手术、 分娩、 病情恶化等）时随时评估， 经评估存在轻、 中度危险因素者应每周评估 1 次， 存在高度以上危险因素者应每天评估 1 次。 病人转科时压疮风险评估单交由转入科室继续填写。
3.压疮上报要求
3.1.上报方法
3.2.院内发生或发现院外带入压疮， 须报告病区护士长， 并在 24h 内报告护理安全小组并填写好《压疮报告表》、 科室压疮登记本； 院内压疮同时填写《护理不良事件报告单》。
3.3.上报后处理
3.3.1.对于科室Ⅰ期压疮由临床护士在病区护士长的指导下处理， Ⅱ期或以上由压疮小组指导处理。
3.3.2.对护理效果不明显或Ⅲ期以上压疮、 疑难病例需压疮小组组织会诊、 讨论、指导换药、 制定切实可行的护理措施。
3.3.3.压疮小组对定期跟踪核实
3.3.4.病人出院或死亡后， 将 《患者压疮风险评估表》 及时归入病历保存
3.3.5.科室需建立压疮上报登记册， 记录上报所有高危患者及院内发生、 院外带入压疮的患者相关信息及转归情况。
3.3.6.护理部负责到科室核查并记录。 如科室隐瞒不报， 一经发现按护理质量管理相关规定处理。
3.4.难免压疮上报方法： 难免压疮实行三级报告制度
3.4.1.申报条件： 以强迫体位如骨盆骨折、 高位截瘫、 生命体征不稳定、 昏迷、 大量腹水、 心力衰竭、 手术采取强制体位＞2 小时等病情严重、 医嘱严格限制翻身为基本条件， 并存在大小便失禁、 高度水肿、 极度消瘦、 白蛋白≤ 30g/L、 高热多汗， 6 项中的 2 项或 2 项以上可申报难免压疮。
3.4.2.申报程序： 科室护士长根据申报条件填写难免压疮申报表压疮小组到病区核实， 批准后登记在册。
3.4.3.跟踪处理： 对批准的病例由压疮小组组织院内护理会诊， 制订预防措施， 护士长根据病人具体情况组织实施。 压疮小组每周查房听取护士长汇报， 对护理措施及其效果进行评估， 及时纠正、 调整预防措施。
第三十四章 压疮诊疗与护理规范
【定义】 压疮是身体局部组织长期受压， 血液循环障碍， 局部组织持续缺血、 缺氧、 营养缺乏， 致使皮肤失去正常功能， 而引起的组织破损和坏死。 引起压疮最基本、 最重要的因素是压力， 故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
1.好发部位
1.1.压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处， 并与卧位有密切的关系。
1.2.仰卧位时： 好发于枕骨粗隆、 肩胛部、 肘部、 骶尾部及足跟处， 尤其好发于骶尾部。
1.3.侧卧位时： 好发于耳廓、 肩峰、 肋骨、 髋骨、 股骨粗隆膝关节的内外侧及内外踝处。
1.4.俯卧位时： 好发于面颊、 耳廓、 肩峰、 女性乳房、 肋缘突出部、 男性生殖器、髂前上棘、 膝部和足趾等处。
1.5.坐位时： 好发于坐骨结节、 肩胛骨、 足跟等处。
2.分期
压疮的分期———国际分期方法 （NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2014)标准分级。
2.1.可疑深部组织损伤： 皮肤完整， 局部黑紫， 或有水泡， 伴有硬结、 疼痛。
2.2.Stage1： 皮肤完整， 在受压发红区手指下压， 皮肤颜色没有变白。
2.3.Stage2： 皮肤损失表皮或真皮， 成表浅性溃疡。
2.4.Stage3： 伤口侵入皮下组织， 但尚未侵犯肌膜(火山状伤口)。
2.5.Stage4： 伤口坏死至肌肉层， 骨骼， 肌腱等。
2.6.不可分期： 全皮层缺损， 有焦痂或腐肉覆盖。
3.治疗原则
局部治疗为主， 辅以全身治疗。
3.1.压疮处理的原则
3.1.1.明确引起压疮的原因。
3.1.2.排除或减少引起压疮的危险因素。
3.1.3.根据整体病情或预后评估临床目标， 确定治疗方案。
3.1.4.全身治疗： 积极治疗原发病， 增加营养和全身抗感染治疗。
3.1.5.局部治疗：
3.2.压疮的传统处理方法
3.2.1.一期： 防止局部组织继续受压， 避免摩擦和潮湿的刺激。
3.2.2.二期： 对未破溃的水泡要减少摩擦， 防止破裂感染。 使其自行吸收。 对大水泡要用无菌注射器抽出水泡内液体， 不要剪去表皮。
3.2.3.三期： 需解除压迫， 保持局部清洁干燥。 然后按外科无菌换药的方法处理创面。
3.2.4.四期： 护理原则是去除坏死组织， 促进肉芽生长。 此期应常翻身， 架空患处， 清洁创面， 保持引流通畅， 促进愈合。
3.2.5.不可分期： 当此期合并其他期出现时， 参照四期处理。
3.2.6.可疑深部组织损伤期： 当此期合并其他期出现时， 参照四期处理。
3.3.压疮的治疗的方案（使用敷料）
3.3.1.Ⅰ期压疮： 水胶体敷料或泡沫敷料。
透明贴、 水胶体或泡沫敷料保护。
换药间隔： 7－10 天或敷料自然脱落。
3.3.2.Ⅱ期水泡的处理：
3.3.2.1.创面渗液少： 水胶敷料。
3.3.2.2.创面渗液多： 藻酸盐－水胶体敷料。
3.3.2.3.泡沫敷料外敷。
3.3.2.4.换药间隔： 3－5 天。
3.3.2.5.水泡的处理：
3.3.2.5.1.小水泡： 注意保护， 可用水胶体敷料。
3.3.2.5.2.大水泡： 无菌注射器抽出泡内液体， 挤出泡液， 早期保留泡皮， 用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。
3.3.3.Ⅲ期、 Ⅳ期
黑色期： 机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、 脂质水胶体） ＋高吸收性敷料外敷。
换药间隔： 1－2 天。
黄色期： 清创， 水凝胶 / 水胶体糊剂、 藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。
换药间隔： 2－3 天。
红色期： 水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。
换药间隔： 3－5 天。
窦道（潜行）：
渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。
渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。
3.3.4.不可分期
清创是基本的处理原则。
足跟部稳定的干痂予保留。
局部处理注意事项： ⒈严格遵守无菌操作原则。 ⒉可用生理盐水涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液）， 伤口边缘至周围区域， 干燥后用敷料封闭伤口。 ⒊如怀疑伤口有感染， 不能用密闭性湿性愈合敷料。
4.压疮护理规范
4.1.营养指导： 良好的营养是创面愈合的重要条件， 应给予平衡饮食， 增加蛋白质、 维生素和微量元素的摄入。 对于营养不良以及长期卧床或病重者， 应给予充足的营养， 可补充瘦肉类等高蛋白食物； 西红柿、 茄子、 红枣等高维生素膳食； 不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲， 或采用支持疗法。
4.2.减少局部受压：
4.2.1.正确使用医用气垫和电源， 根据患者体重， 医用气垫预充气， 软硬适中后置于病床上， 妥善安置气泵。
4.2.2.使用软垫时， 软垫放置舒适， 有效。
4.2.3.禁止按摩骨突处， 骨突处使用透明贴或减压贴， 保护骨突处或易受损皮肤。
4.2.4.定时翻身每 2 小时一次； 受压皮肤在解压 30 分后， 压红不消退者应缩短翻身时间。
4.2.5.躁动者有导致局部皮肤受伤的危险， 可用透明贴膜予以保护。
4.2.6.正确使用石膏、 绷带及夹板， 随时观察血液循环。
4.3.避免摩擦力及剪切力： 变换体位、 协助翻身、 搬动患者避免拖、 拉、 拽等动作， 床头摇高一般不高于 30 度， 特殊情况除外。
4.4.保护患者皮肤：
4.4.1.保持床单位清洁、 干燥、 平整、 无碎屑， 及时更换潮湿的被服。
4.4.2.温水擦洗皮肤（尤其注意易出汗的部位）， 使皮肤清洁、 干爽， 必要时使用爽身粉。 肛周涂保护膜， 防止大便刺激。
4.4.3.对大小便失禁者及时清理， 保持局部皮肤清洁干燥。
4.5.感觉障碍者禁用热水袋与冰袋， 防止烫伤与冻伤。
4.6.规范操作： 使用便器时， 应选择无破损便器， 不要强塞硬拉， 必要时在便器边缘垫上软纸或布垫， 以防擦伤皮肤； 翻身时， 动作轻柔， 避免擦伤皮肤。
4.7.遵医嘱实施抗感染治疗， 预防败血症。
4.8.健康教育： 向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、 临床表现以及治疗、 护理的要点， 使之能重视和参与压疮早期的各项护理， 积极配合治疗。
5.压疮预防
预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。 具体措施如下：
5.1.体位变换： 解除压迫是预防压疮的主要原则， 又是治疗压疮的先决条件。 尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进， 各种翻身床、 气垫床和砂床的应用已取得较好的效果， 但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位， 变换体位可减轻病人同一部位受到长时间的持续压力。 一般交替的应用仰卧位、 俯卧位。 体位变换的间隔时间不应超过两小时， 必要时每 30 分钟翻身一次， 翻身动作轻柔， 不可拖、 拉、 拽。 床铺应保持清洁、 干燥、 平整、 无碎屑。 对排泄物污染的褥单， 要及时更换清洗， 保持皮肤清洁干燥， 及时更换汗湿内衣， 对皮肤易出汗的部位， 如腋窝、 腘窝、 腹股沟等可使用爽身粉。 在骨突部位垫好软枕， 减少压力过于集中。
5.2.减少骨突出部位的压迫： 用软枕、 柔软的充气垫圈、 海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应 1／2 或 2／3 满， 不可充气过度， 也可用气垫床等。
5.3.避免外伤： 缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤， 也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅上的异物， 还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝， 以免划伤感染皮肤。
5.4.加强营养： 营养不良的病人， 因皮肤对压力损伤的耐受力下降， 容易发生压疮， 所以要注意增加高蛋白、 高热量、 高维生素饮食， 防止病人出现贫血和低蛋白
血症。
5.5.鼓励病人活动： 鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下， 积极活动， 防止因长期卧床不动而导致的各种并发症， 让病人参与自己力所能及的日常活动， 采用动静综合的休息方式
附件
压疮伤口的评估和测量
1.伤口的大小及深度
1.1.表面的测量：
测量表面最宽、 最长处， 以头为坐标， 纵向为长， 横向为宽。
1.2.深度的测量：
把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处， 然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点， 测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
1.3.伤口的范围： 测量尺描摹
1.4.伤口潜行的测量：
1.4.1.测量方法： 同伤口深度测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。
1.4.2.记录方法： 用顺时针方向记录， 如 6-7 点间 3cm 潜行。
1.5.窦道的测量： 周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
1.6.伤口容量的测量： 先用消毒透明薄膜把伤口粘紧， 用注射器将生理盐水注入伤口腔， 然后用无菌注射器吸出和记录， 就是伤口的容量。
2.伤口渗出液
2.1.量的评估
干燥： 伤口床干燥； 没有可见的湿润， 第一层敷料没有明确的浸渍；
湿润： 第一层敷料有微量浸渍； 敷料更换频密程度适合于这种敷料；
潮湿： 敷料更换可见少量液体； 第一层敷料浸渍明显， 但没有出现残留物；
饱和： 第一层敷料敷料湿润， 有残留物出现； 需要更频密地更换这种敷料， 周围皮肤可能有浸渍；
渗漏： 全层敷料已湿透， 渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。
2.2.渗液颜色
淡黄的： 表浅压疮， 无感染；
黄白色的混浊、 黏稠渗液： 炎症或感染；
脓性： 有白细胞或感染；
绿色： 绿脓杆菌感染；
粉红或红色： 出血或毛细血管损伤。
2.3.渗液气味
无味、 臭味、 腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织。
3.伤口基底颜色的评估： 常用黄色、 黑色或红 / 粉红色等几种色泽描述。 用“%”
表示占伤口总创面比例， 表示仅使用百分比中的 25%、 50%、 75%、 100%描述。 或者用 1/4、 2/4、 3/4、 4/4 描述。
3.1.1.肉芽： 牛肉样鲜红柔软发亮；
3.1.2.腐肉： 松散， 呈黄色， 失去活力；
3.1.3.坏死： 棕色或黑色， 失去活力；
3.1.4.上皮化： 出现上皮细胞， 呈粉红色；
3.1.5.感染： 皮肤周围红、 肿、 热、 痛。
4.感染伤口的处理
4.1.表现
4.1.1.创面周围皮肤红肿、 发热， 按压有波动感。
4.1.2.渗液呈黄色、 绿色、 脓性， 渗液增多。
4.1.3.分泌物有恶臭味。
4.2.处理
4.2.1.感染性伤口， 先用消毒、 抗菌清洗液， 由外向内清洗， 再用生理盐水清洗干净伤口。
4.2.2.剪去死皮、 腐肉， 或清创膏清去腐肉。
4.2.3.局部外涂聚维酮碘软膏或 SD 银霜或银离子敷料。
4.2.4.每天换药 1-2 次， 银离子敷料 3-7 天换药一次。
4.2.5.创面局部不主张使用抗生素。
4.2.6.根据需要留分泌物培养
第三十五章 住院病人安全转运制度
1.出、 入院病人的护送
1.1.门诊住院登记处电话通知科室医护人员接新入院病人到科室， 对行动不便或病情较重的病人， 使用安全的方法， 如轮椅、 平床等接至病房。
1.2.急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时， 应提前通知病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房， 入院手续由家属或医护人员补办。
1.3.病人康复出院时， 医护人员应送病人至电梯口， 病情需要时应送至医院大门口。
2.手术病人运送
2.1.凡手术病人由医护人员负责接送。 不能行走及给予麻醉前用药的手术病人， 应用平车接送。 危重病人须有经（主）治医师陪送。
2.2.接送病人出入时应注意保护病人， 防止碰伤， 移动病人到手术台或平车， 须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动， 搬动病人时应轻巧稳妥。
2.3.病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时， 巡回护士应在旁照顾， 防止坠床摔伤。
2.4.手术完毕， 病人由巡回护士、经（主）管麻醉医师及手术医师送回病房， 护送途中注意保暖及输液通畅情况。
2.5.手术室经常检查平车、 担架有无损坏， 防止接送时摔伤病人。
3.检查、 治疗及转科病人运送
3.1.住院病人在院内做各种检查或治疗时， 护士应正确评估病人的病情及活动自理能力， 选择安全的运送方式。 一般情况下通知护士护送， 病情不稳定或重危病人须由医生陪送。 一级护理病人、 病情危重或行走困难者， 应用平车或轮椅运送。
3.2.转科病人， 由转出科室责任护士携带全部病案陪送病人前往转入科室。
3.3.护送病人接受外院的检查和治疗时， 一律用医院派车运送， 必要时由医务人员陪同， 并备好急救药品及氧气。