第一章 首诊负责制度
1.患者首先就诊的科室为首诊科室， 接诊医师为首诊医师， 须及时对患者进行必要的检查、 作出初步诊断与处理， 并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患， 需请其它科室会诊。 若属危重抢救患者， 首诊医师必须及时抢救患者， 同时向上级医师汇报。 坚决杜绝科室间、 医师间推诿患者。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊， 执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。 被邀科室会诊医师资质需符合我院《会诊制度》要求。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时， 须分别请示本科上级医师， 直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见， 由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决， 不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救， 在未明确主管科室之前， 除首诊科室负责诊治外， 所有的有关科室须执行危重患者抢救制度， 协同抢救， 不得推诿， 不得擅自离去。 各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的患者， 须先抢救， 同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续， 不得因强调挂号、 交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急危重症患者， 在患者稳定之前不得转院， 因医院病床、 设备和技术条件所限， 需转院治疗的执行我院《转院转科制度》。
9.首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
10.管理办法
10.1.门诊
10.1.1.医师接诊后， 首先完成询问病史、 查体及门诊病历。 需要进行检验、 检查项目， 在开具申请单之前必须将相关内容写入病历（如复诊患者同时注明复诊）。
10.1.2.初诊医师离岗， 必须在门诊全员登记本上注明， 特殊情况需要口头交接。病人持检验、 检查结果复诊， 在岗医师为首诊， 负责完成后续门诊诊疗工作。
10.1.3.收病人住院， 根据病情需要， 医师安排相关人员护送到病区。
10.1.4.门诊单学科会诊， 由确定会诊医师进行协调相关业务科室。 门诊多学科会诊， 由首诊医师向医务科提出申请， 医务科负责协调相关专业医师参加。
10.1.5.门诊病人需要抢救时， 首诊医师在组织救治的同时， 负责联系急诊科， 将病人转入急诊科并进行交 接。
10.1.6.门诊病人需要转科就诊， 首诊医师负责联系相关科室接诊。
10.1.7.需要转院就诊的病人， 首诊医师与病人协商给予一定的转院建议。 危重病人转院， 首诊医师报门诊部， 由门诊部负责安排车辆、 医护完成护送。
10.2.病房
10.2.1.病人进入病区， 办公班护士为首诊护士， 负责立即安排床位， 将病人送入病室的同时通知管床医师。
10.2.2.管床医师按照新入院病人给予处置。
10.2.3.值班医师在当班时间内接收新入院病人， 负责开具基本医嘱、 常规检验、检查、 治疗及首程记录的书写。
10.2.4.值班医师在当班时间内负责病区所有患者的诊疗工作。 在院病人出现病情变化处置后， 立即书写病程记录或抢救记录。
10.2.5.所有新入院和有病情变化的在院病人， 当班医师要记入交接班记录本， 危重病人要在床旁交接。
10.3.凡在接诊、 诊治、 抢救患者或转院过程中未执行上述规定、 推诿患者者， 要追究首诊医师、 当事人和科室的责任。
第二章 三级查房制度
1.基本要求
1.1.三级医师是指主任医师 / 副主任医师—主治医师—住院医师。 三级医师查房要遵循下级医师服从上级医师的工作原则。
1.2.医护查房要遵循： 行为规范、 仪表整洁、 尊重患者、 保护隐私。
1.3.实施医护一体化的科室， 责任护士每天至少与主管医师共同查房 2 次。
1.4.日间入院患者， 当日要有中级或以上职称人员查房。 夜间入院入院患者， 白天要有中级或以上职称人员查房。 48 小时以内要有高级职称人员查房。 危急重患者入院后， 中级以上职称人员应立即查看病人。
2.具体规定
2.1.住院医师查房规定
2.1.1.值班医师在接班后、 晚睡前、 早交班前分别巡视病房。 责任医师对所管辖患者每日至少查房 2 次、 巡视 2 次。 对危重、 新入院及当天手术后患者， 根据病情适当增加查房和巡视次数。
2.1.2.对生命体征不稳定、 辅助检查报危急值以及新入院患者等及时向上级医师汇报。
2.1.3.同组医护共体查房或巡视病房时， 要对诊断依据、 治疗原则、 疗效评价、 检查结果的临床意义、 临床注意观察事项、 手术或操作计划等内容进行讨论，以便统一认识、 明确任务、 密切协作、 提高服务质量。
2.1.4.加强医患沟通， 建立良好的医患关系。 主动征求患者对医疗、 护理、 环境及生活保障等方面的意见。
2.1.5.上级医师查房前， 下级医师提前作好所需各项资料的准备工作， 在汇报病例的同时， 提出需要解决的问题。
2.2.主治医师查房规定
2.2.1.每日查房 1 次， 重点针对急危重、 新入院和手术及下级医师需要进一步指导诊疗方案的患者。
2.2.2.对诊断不明或治疗效果不佳的病例， 组织小组进行讨论分析， 必要时上报上级医师或科主任。
2.2.3.按要求审阅、 修改下级医师书写的所有医疗文书， 审阅修订后及时签字。
2.2.4.认真听取责任医师、 护士对医疗护理工作及管理方面的意见和建议。 对需要上报问题的同时， 要同时拿出解决问题的办法或建议。
2.3.副主任及以上级别医师查房规定
2.3.1.每周查房至少 2 次， 应由主治医师、 住院医师、 实习进修医师和责任护士参加。 重点审查新入院及危重、 疑难患者的诊疗方案， 决定重大手术等高风险诊疗计划。
2.3.2.定期检查病历， 及时发现缺陷、 纠正错误、 指导实践、 规范诊疗行为。
2.3.3.加强临床教学， 每周对典型病例进行一次教学查房， 结合实际， 系统讲解，不断提高下级医师的业务水平和服务能力。
3.管理办法
3.1.各科室根据实际情况设置三级医师， 需高职低聘的必须经医务科备案。 同专业科室间， 可以相互合理调配职称不同级别医师， 以满足工作需要。
3.2.上级医师查房时， 下级医护人员必须全程陪同， 非抢救等紧急事务， 不得随意离开。
3.3.查房保持秩序， 仅限谈及医疗和查房患者疾病治疗相关话题， 注意保护患者隐私。 查房后讨论要民主， 但讨论结果， 下级医师必须执行上级医师诊疗意见。
3.4.主管医师真实记录上级医师查房意见， 并及时提交上级医师审阅签字。 病情稳定且上级医师查房对诊疗方案无修订意见的， 可 2-3 天合并记录一次病程。 如上级医师查房对诊疗方案有修订指导意见的， 应及时记录。 除外上级医师在审核病历中补录或修改内容外， 原则上不允许倒记。
3.5.医护部、 质控科等相关职能科室定期对制度执行情况进行督导， 按照相关制度落实考核。
第三章 会诊制度
1.定义： 会诊是指出于诊疗需要， 由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。 规范会诊行为的制度称为会诊制度。
2.会诊分类及要求
2.1.院内会诊
2.1.1.科内会诊： 对较疑难或对科研、 教学有意义的病例， 可由经治医师主动提出，科主任召集本科有关医务人员参加，进一步会诊、 讨论、 统一诊疗意见。 会诊时， 由经治医师报告病例并分析诊疗情况， 同时准确、 完整地书写《疑难病例讨论记录本》， 病程记录中及时记录会诊意见执行情况。
2.1.2.科间会诊
2.1.2.1.病房会诊： 根据住院患者病情， 需要其他科室协助治疗或明确诊断时， 应及时申请会诊。 申请科室由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出， 上级医师同意， 填写制式会门诊会诊： 接诊医师根据门诊就诊患者病情， 若需要他科会诊或转专科门诊者， 必须在门诊病历上记录患者的症状、 体征、 既往病史、 初步诊断、 会诊目的等。 会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上， 并签署全名和日期。 属本科疾病的， 由会诊医师处理； 不属于本科疾病的， 由会诊医师负责报门诊部组织门诊联合会诊。
2.1.2.2.会诊申请单（附件 1）， 包括患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的、申请会诊的科别、 申请会诊时间（具体到分钟）、 医师签名等。 原则上， 申请会诊医师应当陪同完成会诊， 以便随时介绍病情， 听取会诊意见， 共同研究治疗方案， 并将会诊意见的处置情况记录在病程中。 被邀请科室安排主治及以上医师在 24 小时内完成普通会诊； 会诊医师应亲自查看患者，并在会诊结束后即刻完成会诊记录， 包括询问病史、 具体查体所见、 会诊诊断、 会诊意见和建议、 会诊医师的科别、 会诊时间 （具体到分钟）、 会诊医师签名等。 严禁电话会诊。 会诊医师不能解决的问题， 应立即请示本科室上级医师到现场指导及协助会诊， 尽快提出会诊意见， 并将结果在规定的时间内由会诊医师书写会诊记录， 上级医师签审。 科间会诊意见不一致时， 须分别请示本科上级医师， 直至本科室主任。 如仍不能达成一致，由申请科室主任确定是否需要上报医务科或行政总值班协调解决， 并如实记录在病程中。
2.1.3.院内多学科会诊： 对危、 重、 疑难、 特殊病例或涉及多学科需院内多个科室会诊的， 必须先行科室内讨论， 明确会诊理由和会诊目的后， 由科室向医务科提出书面申请（附件 2）。 医务科负责组织专家并根据申请会诊科室需要参与会诊； 申请科室负责将患者病历摘要送达参加会诊讨论的专家； 申请会诊科室的主任须主持会诊讨论。 会诊结束时， 经治医师当天应书写会诊后病程，紧接病程记录， 不需另立单页， 但需在横行适中位置标明题目“会诊记录（附件 3）”。 其内容应包括会诊日期、 参加会诊人员姓名、 职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等， 对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。
2.1.4.急诊会诊： 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、 危、 重症患者， 由在本院注册的有独立执业资格的经治医师或值班医师提出， 填写制式会诊申请单， 在申请单左上角注明“急” 字， 申请会诊时间应记录到分钟； 同时上报本科室上级医师同意， 并电话邀请。 申请医师必须在场， 配合会诊及患者抢救工作。 会诊医师资质为在本院注册的有独立执业医师资格的医师。 会诊医师应在接到急会诊请求后 10 分钟内到达现场进行会诊， 并在会诊结束后即刻书写会诊记录， 会诊时间应记录到分钟。 会诊医师不能解决的问题， 应立即请示本科室上级医师指导或协助会诊， 及时出具诊疗意见。
2.2.院外（含远程）会诊：院外（含远程）会诊分为邀请外院专家来院（或远程）会诊和本院医师外出（或远程）会诊。
2.2.1.邀请外院专家来院（或远程）会诊。
2.2.1.1.医师在诊疗过程中， 本院暂时不能诊断的疑难病例或患者要求等原因， 需要邀请外院专家（或远程）会诊时，应向患者或家属说明会诊目的、 会诊费用等情况， 征得患者或家属同意后， 书写《谈话记录》， 并填写《XXX 医院外院专家来院会诊邀请函》（见附件 4） 经科室主任签字同意， 报医务科批准，加盖公章备案（突发灾害性事件医疗除外）， 批准后可由科室自行联系或医务科协助联系专家来院。
2.2.1.2.邀请外院（或远程）会诊时， 需提前准备如下资料： 病历摘要，各项检验检查及影像报告单， 各种影像和病理资料。 其中， 远程会诊时间确定后， 医务科及时通知经治医师， 携带必要的检查资料， 准时到达远程会诊室， 做好会诊准备。
2.2.1.3.邀请外院（或远程）会诊时， 先由经治医师汇报病例， 到床旁查看患者， 回答专家提问， 可结合临床进行咨询讨论。 远程会诊必要时请患者参与。
2.2.1.4.经治医师参考专家的会诊意见， 结合本院实际和患者病情进展， 确定选择具体实施的诊治方案。 按要求记录整理会诊资料及意见并归入病案中保存。
2.2.2.本院医师外出（或远程）会诊： 医师外出（或远程）会诊是指医师经医务科批准， 为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。 医师外出（或远程）会诊应遵循《医师外出会诊管理暂行规定》或远程会诊有关规定（附件 5）执行。
3.管理办法
3.1.超出本专业的阳性体征或检查结果， 经本科室主任查阅后， 必要时邀请相关专科会诊， 给予相应处置。
3.2.在规定时限内完成会诊， 临床科室主任负责安排和督促落实， 不得推诿。 如确因抢救或其他紧急情况无法满足会诊的， 应及时反馈邀请科室， 必要时联系医务科（白天）/ 行政二线（夜间或节假日）协调沟通。
3.3.未经医务科审批擅自到外院会诊的， 一旦发现给予严惩。 未经医务科审批擅自邀请外院医师会诊的， 医务科不予签字报销外请医师会诊费。
3.4.会诊情况应按照病历书写要求及时、 详细记录在病历中， 否则视为病历缺陷。
3.5.邀请进行手术或有创操作的， 会诊医师必须提前查看病人， 告知其风险并签署知情文件。
3.6.医务科、 质控科定期进行督导检查， 如有以上违规行为的， 按照相关规定落实考核。
附件 1.会诊申请单
2.院内多学科会诊申请及备案表
3.多学科会诊记录示例
4.外院专家来院会诊申请函
5.医师外出会诊管理暂行规定
6.会诊流程图
附件 5
医师外出会诊管理暂行规定
1.为规范医疗机构之间医师会诊行为， 促进医学交流与发展， 提高医疗水平， 保证医疗质量和医疗安全， 方便群众就医， 保护患者、 医师、 医疗机构的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的规定， 制定本规定。
2.本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准， 为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准， 不得擅自外出会诊。
3.各级卫生行政部门应当加强对医师外出会诊的监督管理。
4.医疗机构在诊疗过程中， 根据患者的病情需要或者患者要求等原因， 需要邀请其他医疗机构的医师会诊时， 经治科室应当向患者说明会诊、 费用等情况， 征得患者同意后， 报本单位医务管理部门批准； 当患者不具备完全民事行为能力时， 应征得其近亲属或者监护人同意。
5.邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请其他医疗机构（以下称会诊医疗机构） 的医师会诊， 需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。 内容应当包括拟会诊患者病历摘要、 拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、 会诊的目的、 理由、 时间和费用等情况， 并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的， 应当及时补办书面手续。
6.有下列情形之一的， 医疗机构不得提出会诊邀请：
6.1.会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
6.2.本单位的技术力量、 设备、 设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
6.3.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
6.4.省级卫生行政部门规定的其他情形。
7.第七条 会诊医疗机构接到会诊邀请后， 在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下， 医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。 会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下， 应当经会诊医疗机构负责人批准。
8.第八条 有下列情形之一的， 医疗机构不得派出医师外出会诊：
8.1.会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
8.2.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
8.3.邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
8.4.省级卫生行政部门规定的其他情形。
9.会诊医疗机构不能派出会诊医师时， 应当及时告知邀请医疗机构。
10.医师接受会诊任务后， 应当详细了解患者的病情， 亲自诊查患者， 完成相应的会诊工作， 并按照规定书写医疗文书。
11.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、 法规、 规章和诊疗规范、常规。
12.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作， 应当及时、 如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、 设备、 设施条件不适宜收治该患者， 或者难以保障会诊质量和安全的， 应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
13.会诊结束后， 邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。 医师应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。
14.医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议， 由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。 必要时， 会诊医疗机构应当协助处理。
15.会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。 差旅费按照实际发生额结算， 不得重复收费。 属医疗机构根据诊疗需要邀请的， 差旅费由医疗机构承担； 属患者主动要求邀请的， 差旅费由患者承担， 收费方应向患者提供正式收费票据。 会诊中涉及的治疗、 手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收， 加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构， 不得支付给会诊医师本人。 会诊医疗机构由于会诊产生的收入， 应纳入单位财务部门统一核算。
16.会诊医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。 医师在国家法定节假日完成会诊任务的， 会诊医疗机构应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。
17.医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬， 不得收受或者索要患者及其家属的钱物， 不得牟取其他不正当利益。
18.医疗机构应当加强对本单位医师外出会诊的管理， 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
19.医疗机构违反本规定第六条、 第八条、 第十五条的， 由县级以上卫生行政部门责令改正， 给予警告； 诊疗活动超出登记范围的， 按照 《医疗机构管理条例》 第四十七条处理。
20.医师违反第二条、 第七条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十七条规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案； 经教育仍不改正的， 依法给予行政处分或者纪律处分。医师外出会诊违反 《执业医师法》 有关规定的， 按照 《执业医师法》 第三十七条处理。
21.医疗机构疏于对本单位医师外出会诊管理的， 县级以上卫生行政部门应当对医疗机构及其主要负责人和负有责任的主管人员进行通报批评。
22.医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的， 不适用本规定。
23.本规定自下发之日起施行。
科间会诊流程图（普通会诊）
院内多学科会诊流程图
急会诊流程图
院外（远程）会诊流程图
医师外出会诊流程图
门诊会诊流程图
第四章 分级护理制度
1.术语和定义
1.1.护理分级： 患者在住院期间， 医护人员根据患者病情和 （或） 自理能力进行评定而确定的护理级别。
1.2.自理能力： 在生活中个体照料自己的行为能力。（自理能力分级见附表一）
1.3.日常生活活动（ADL）： 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、 最基本的、 具有共性的活动。（日常生活活动评估见附表二）
1.4.Barthel 指数： 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围 0-100 分。
2.护理分级
2.1.护理级别： 依据患者病情和（或） 自理能力分为特级护理、 一级护理、 二级护理、 三级护理四个护理级别。
2.2.分级方法
2.2.1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级， 责任人： 医师。
2.2.2.根据患者 Barthel 指数总分， 确定自理能力的等级， 责任人： 护士。
2.2.3.依据病情等级和（或）自理能力等级， 确定患者护理分级的级别， 责任人： 医师、 护士。
2.2.4.临床医护人员应根据患者的病情和（或）自理能力的变化， 动态调整患者护理分级， 责任人： 医师、 护士。
3.护理分级依据及护理要点
3.1.特级护理
3.1.1.符合以下情况之一， 可确定为特级护理：
3.1.1.1.维持生命， 实施抢救性治疗的重症监护患者；
3.1.1.2.病情危重， 随时可能发生病情变化需要进行监护、 抢救的患者；
3.1.1.3.各种复杂或大手术后、 严重创伤或大面积烧伤的患者。
3.1.2.特级护理患者护理要点：
3.1.2.1.专人昼夜观察病情， 监测生命体征；
3.1.2.2.根据医嘱， 正确实施治疗、 给药措施；
3.1.2.3.准确测量记录 24 小时出入量；
3.1.2.4.根据患者病情， 正确实施专科护理， 如压疮护理、 气道护理及管路护理等， 实施安全措施；
3.1.2.5.保持患者的舒适和功能体位；
3.1.2.6.制定护理计划， 客观、 真实将患者病情记录在重症记录中；
3.1.2.7.实施床旁交接班；
3.1.2.8.根据患者病情， 实施基础护理：
（1）晨、 晚间护理： 保持床单位整洁； 口腔护理 2 次 / 日； 面部清洁和梳头 1-2 次 / 日； 会阴护理、 足部清洁 1 次 / 日；
（2）对非禁食患者协助进食 / 水；
（3）卧位护理： 协助患者翻身 1 次 /2 小时； 必要时协助床上移动。
（4）排泄护理： 根据需要提供失禁护理、 床上使用便器； 留置尿管护理 2次 / 日；
（5）其他护理： 协助更衣； 指 / 趾甲护理、 床上温水擦浴、 床上洗头 1 次/ 周。
3.2.一级护理
3.2.1.符合以下情况之一， 可确定为一级护理：
3.2.1.1.病情趋向稳定的重症患者；
3.2.1.2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3.2.1.3.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；
3.2.1.4.自理能力重度依赖的患者。
3.2.2.一级护理患者包括以下护理要点：
3.2.2.1.每小时巡视患者， 观察患者病情变化；
3.2.2.2.根据患者病情， 测量生命体征；
3.2.2.3.根据医嘱， 正确实施治疗、 给药措施；
3.2.2.4.根据患者病情， 正确实施专科护理， 如压疮护理、 气道护理及管路护理等， 实施安全措施；
3.2.2.5.提供护理相关的健康指导；
3.2.2.6.根据患者病情， 实施基础护理：
（1）晨、 晚间护理： 保持床单位整洁； 口腔护理 2 次 / 日； 面部清洁和梳头 1-2 次 / 日； 会阴护理、 足部清洁 1 次 / 日；
（2）对非禁食患者协助进食 / 水；
（3）卧位护理： 协助患者翻身 1 次 /2 小时；
（4）排泄护理： 需要时实施失禁护理、 床上使用便器； 留置尿管护理 1-2次 / 日；
（5）其他护理： 需要时协助更衣、 床上洗头、 温水擦浴； 指 / 趾甲护理 1次 / 周。
3.3.二级护理
3.3.1.符合以下情况之一， 可确定为二级护理：
3.3.1.1.病情趋于稳定的或未明确诊断前， 仍需观察， 且自理能力轻度依赖的患者；
3.3.1.2.病情稳定， 仍需卧床， 且自理能力轻度依赖的患者；
3.3.1.3.病情稳定或处于康复期， 且自理能力中度依赖的患者；
3.3.2.二级护理患者包括以下护理要点：
3.3.2.1.每 2 小时巡视患者， 观察患者病情变化；
3.3.2.2.根据患者病情， 测量生命体征；
3.3.2.3.根据医嘱， 正确实施治疗、 给药措施；
3.3.2.4.根据患者病情， 正确实施护理措施和安全措施；
3.3.2.5.提供护理相关的健康指导。
3.3.2.6.根据患者病情， 实施基础护理： ①晨、 晚间护理： 保持床单位整洁； 根据自理能力协助面部清洁、 会阴护理、 足部清洁； ②根据自理程度对非禁食患者协助进食 / 水； ③卧位护理： 根据自理程度及需要协助患者翻身及有效咳嗽； ④排泄护理： 根据需要提供失禁护理、 协助床上使用便器； 留置尿管护理 1-2 次 / 日； ⑤其他护理： 据自理程度及需要协助更衣； 指 /趾甲护理 1 次 / 周。
3.4.三级护理
3.4.1.病情稳定或处于康复期， 且自理能力轻度依赖的患者或无需依赖的患者， 可确定为三级护理。
3.4.2.三级护理患者包括以下护理要点：
3.4.2.1.每 3 小时巡视患者， 观察患者病情变化；
3.4.2.2.根据患者病情， 测量生命体征；
3.4.2.3.根据医嘱， 正确实施治疗、 给药措施；
3.4.2.4.提供护理相关的健康指导。
3.4.2.5.根据患者病情， 实施基础护理： 保持床单位整洁， 指 / 趾甲护理 1 次 / 周。
4.病区依据护理分级制度内容结合专业特点， 详细制定本专业专科护理分级内容及护理标准。
5.特级护理、 医嘱病危或病重、 随时发生病情变化的患者需制定护理计划。
6.医院临床护士根据患者的护理级别， 在病区护理站一览表用不同的颜色标记， 特级护理用两个红色、 一级护理用红色、 二级护理用蓝色、 三级护理空白标记， 病危患者另在右上角用绿色三角标记， 提示医护人员， 依据护理规范和工作标准，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
附表详见下页附表一
第五章 值班和交接班制度
1.医师值班和交接班
1.1.各科室必须在工作时间之外和节假日期间设有值班医师， 根据科室设置情况，每个病区安排一名一线值班医师， 每个专业安排一名二线值班医师。
1.2.值班医师不得擅自离开值班区域， 如因特殊情况不能完成值班， 必须提前向科主任汇报， 并安排替代人员到岗后， 方可离开。
1.3.值班期间如遇患者或值班护士呼叫时， 一线值班医师应立即前往查看患者情况。
1.4.一线值班医师负责各种临时性医疗工作和患者临时情况的处理。 遇有疑难问题时， 应请示二线值班医师处理。
1.5.值班医师对危重患者应书写病程记录， 包括患者病情变化和采取医疗措施记录，并做好床旁交接。
1.6.值班医师在下班前应将值班期间病情出现明显变化的患者、 病危病重患者、 手术患者和新入院患者的病情、 处置情况以及需要观察注意的事项记入交接班记录本， 由交班人员和接班人员双签名。
2.其他科室值班和交接班药剂、 检验、 放射、 功能科等科室根据情况安排值班人员， 完成在班时间内工作， 保证临床医疗工作的顺利进行， 并做好交接班， 完成相关记录。
医师交接班记录书写规定
1.封面注明医师交接班记录本、 科室名称、 记录起始和终止日期， 例如： 内科医师交接班记录本， 2012 年 1 月 1 日至 2013 年 2 月 2 日；
2.每日值班医师交班前完成交接班记录并签字， 接班医师签字确认 （白班用蓝 / 黑笔， 夜班用红笔书写）。
3.书写内容真实准确， 简明扼要， 重点突出， 有连贯性， 使用医学术语。
4.字迹清楚、 工整， 无涂改及错别字。
5.眉栏内容填写完整， 不允许空项， 没有的可以填“0”。 如： “死亡人数 0”。
6.患者信息栏内填写床号、 姓名、 诊断、 标记。 所报告患者为病危 / 重、 新入院、转入、 当日手术、 次日手术、 分娩者， 用红笔书写“※”、 “新”、 “转入”、“术”、 “待术”、 “娩”。
7.交接班记录内容要求：
7.1.新入院患者交班： 书写患者主诉、 入院情况、 初步诊断、 治疗情况以及观察注意事项；
7.2.病危、 病重患者交班： 书写患者生命体征、 病情变化、 处置情况以及观察注意事项；
7.3.手术患者交班： 书写施行何种手术、 手术特殊情况、 返回病房时间、 术后处理以及观察注意事项。
7.4.病情特殊变化患者交班： 书写患者病情变化情况（含危急值、 多重耐药菌感染等）， 采取的诊治措施， 效果或观察注意事项。
8.医师交接班记录本保存： 在病区内保存， 至少保存三年。晨交班制度
1.时间规定： 交班开始时间不能晚于 7 点 50 分， 结束时间不能晚于 8 点 10 分。 如遇抢救情况除外。 科室主任根据实际情况安排当天交班时间。
2.地点规定： 交班地点由科室主任决定， 一般在本科室（病区）的医生办公室或本科室其他指定地点， 也可使用医院会议室。
3.参加人员及规定
3.1.除抢救及特殊情况外， 交接班和当日上班医护人员均应参加， 一般由科主任主持， 如科主任因故不能参加的， 由护士长或指定人员主持。
3.2.参加晨交班人员仪表整洁， 穿工作服， 佩戴胸卡， 站姿端正， 态度严谨， 注意力集中， 保持安静。
4.站姿和站位
4.1.站位： 按矩形站位， 交班医师、 交班护士在一边正中站位， 科主任、 护士长站在交班人员对面， 其他医师站在科主任一侧， 护（师）士站在护士长一侧。
4.2.站姿： 护士双手在前， 右手压左手。 医师双手自然叠放在背后腰部位置。 站直，不可靠墙倚物。
5.交班流程和内容
5.1.交班流程
5.1.1.科室主任宣布早交班开始；
5.1.2.全体背诵医院文化；
5.1.3.值班护士交班；
5.1.4.值班医师交班；
5.1.5.护士长总结并安排护理工作；
5.1.6.科室主任总结安排全科工作；
5.1.7.结合病人病情， 医护分别安排必要的床交接班；
5.1.8.交接班医护人员审阅交接班本， 签字。
5.2.交班内容
5.2.1.护士交班内容： 病人总数， 出入院、 转科、 请假外出、 分娩、 手术、 死亡人数， 以及新入院、 危重病人、 手术前后患者、 或有特殊检查处理、 患者病情有明显变化及护理措施等有关事项。
5.2.2.医师交班内容： 对护理交班进行补充。 重点介绍危重病人、 新入院病人、 手术病人及夜间有病情变化并采取诊疗措施的患者的病情及处理措施， 并告知白班医生应注意的患者及注意事项。
5.2.3.护士长总结内容： 提出需要改进的问题， 布置当日各班工作重点及注意事项，协助科主任进行必要的总结点评。
5.2.4.科室主任总结前日科室内医疗护理工作， 安排科内工作， 宣贯医院和上级部门文件精神。
5.3.需要床旁交接班的病人
5.3.1.病危。
5.3.2.本班次上进行了手术
5.3.3.非计划再次入院。
5.3.4.其他有必要进行床头交接的病人
5.4.关于交接班本签字的规定
5.4.1.按照交接班本书写规定进行签字
5.4.2.接班医师审阅交班内容， 如记录有缺陷者， 有权要求交班医师补充完善内容。审阅无误后签字。
6.管理要求
6.1.医护部、 质控科不定期参加科室晨交班， 对晨交班制度执行情况进行督导。
6.2.对交接班本进行检查， 不符合规定的， 纳入质控管理， 落实考核。
6.3.因交接班不到位导致的医患纠纷， 将按照集团医疗纠纷预防与处理办法严格追究当事人的责任。
第六章 病例讨论制度（包括疑难、术前、死亡病例等）
1.为了尽早明确诊断或完善诊疗方案， 对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行及时讨论。
2.我院疑难病例的范围包括：
2.1.住院超过 72 小时未明确诊断者。
2.2.在疗效周期内未能达到预期效果。
2.3.非计划再次住院或非计划再次手术。
2.4.临床罕见病例。
2.5.出现可能危及生命或造成器官功能损害的并发症者。
2.6.专业涉及多学科的病例。
2.7.在多家医院就诊过疗效不佳者。
2.8.其他疑难病例。
3.原则上由科主任主持、 全科人员参加， 需要多学科或外院专家参与讨论的， 由医务科主持。
4.参加讨论人员提前准备， 参照指南、 规范及各种权威文献报道， 积极发言， 提出明确建议。 中医药专业人员应充分发挥中医药专业特色， 提出相应建议。
5.疑难病例讨论情况应在疑难病例讨论记录本和病历中详细记录。
6.管理办法：
6.1.全院疑难病例讨论规定
6.1.1.每月至少 2 次， 由医务科组织， 相关科室主任主持。 科室按顺序递交， 分别在每月 10 号、 25 号之前将病历做成 PPT 递交至医务科， 医务科分别于每月的 15 号、 30 号之前（原则上时间定在周六上午）组织全院疑难病例讨论。
6.1.2.考核办法临床科室未能按时提交的， 每次扣罚当月每个排班责任科室主任 1000 元。 全院通报。
6.2.临床科室疑难病例讨论规定
6.2.1.以病区为单位， 每周至少 1 次疑难病例讨论。 各病区结合各自实际情况制定疑难病例讨论日， 报医务科备案。
6.2.2.考核办法
未能按时完成讨论并做好记录的，每少1次，扣罚当月病区主任 500 元，全院通报。
6.3.门诊部疑难病例讨论规定
6.3.1.以各系统诊室为单位， 每周六为门诊疑难病例讨论日， 各诊室每周六之前可汇总疑难病例， 周六之前提交门诊部。 由门诊部组织， 相关诊室负责人主持。按照顺序递交， 如有需紧急会诊病人， 也可紧急组织讨论会诊。
6.3.2.考核办法
门诊科室未能按时提交的， 每次扣罚相关诊室责任人当月 500 元。 全院通报。
7.医务科每月统计执行情况， 按照以上规定落实考核并全院通报。
附件： 疑难病例讨论记录本模板。
附件：
石家庄平安医院疑难病例讨论本
（ 年 月 日至 年 月 日）
科 室：
负责人：
目录
1.疑难病例讨论制度
2.疑难病例讨论登记表
3.石家庄平安医院疑难病例讨论记录表
第七章 急危重患者抢救制度
1.我院急危重患者的范围是：
1.1.有可能导致重要脏器损害或危及生命。
1.2.有可能延误最佳治疗时机导致严重后果的疾病。
1.3.生命体征不稳定有恶化倾向。
1.4.出现危急值， 且必须紧急处置的患者。
1.5.其他预计可能出现严重后果的疾病。
2.危重患者的抢救工作， 一般由科主任或副主任及以上级别医师负责组织并主持抢救工作。 科主任或副主任及以上级别医师不在时， 由在场职称最高的医师主持抢救工作， 但必须及时通知科主任或主任（副主任）医师， 特殊患者或需多学科协同抢救的患者， 由主诊科室负责邀请， 必要时报告医务科或行政总值班， 以便组织有关科室共同进行抢救工作。
3.对危重患者严格执行首诊负责制， 不得以任何借口推迟抢救， 必须全力以赴， 分秒必争， 实行绿色通道机制。
4.参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工， 紧密合作， 各司其职， 坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作的医师指挥， 但对抢救患者有益的建议， 可提请主持抢救工作的医师认定后用于抢救患者。
5.参加抢救工作的护理人员执行主持抢救人员的医嘱， 并严密观察病情变化， 随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者； 执行口头医嘱时应复诵一遍， 并与医师核对药品后执行， 防止发生差错事故。 抢救结束后补写口头医嘱。
6.病危、 病重患者要填写病危通知单， 一式两份， 一份放入病历中， 一份交患者家属。 应及时做好知情同 意。
7.抢救工作中， 药学、 检验、 影像、 输血等辅助科室及后勤部门， 应满足临床抢救工作的需要， 给予充分的支持和保证。
8.如患者病情超出科室抢救能力， 必须上报科主任， 必要时报医务科或行政二线，立即协调全院力量组织抢救。 如确认超出我院抢救能力的， 首先协调集团内人员设备， 其次协调就近医院寻求帮助， 切实需要转院的， 应完成患者评估， 履行告知义务， 并协助患方联系转运医院， 保障其得到连贯抢救。
9.按照病历书写规定， 抢救结束 6 小时内如实规范书写抢救记录。
10.质控科、 医务科、 护理部针对急危重患者抢救落实情况进行督导， 包括以下内容：
10.1.定期组织进行抢救技能操作考核和准入， 不能达标的医务人员不予准入。
10.2.定期组织检查科室抢救药品的备用情况， 按照护理质控标准落实考核。
10.3.定期检查抢救设备是否处于良好的备用状态。
10.4.随机检查抢救记录和危急值处置的及时性和完整性， 按照病历质控标准落实考核。
10.5.定期组织应急演练， 保障绿色通道的顺畅。
10.6.因违反本制度产生的纠纷， 按照集团纠纷预防与处理条例的规定， 双倍考核落实到责任人。
第八章 查对制度
查对制度是指为防止医疗差错， 保障医疗安全， 医务人员对医疗行为和医疗器械、 设施、 药品等进行复核查对的制度。每项医疗行为都必须查对患者身份。 应当至少使用两种身份查对， 严禁将床号作为身份查对的唯一标识。 为无名患者进行诊疗活动时， 须双人核对。 用电子设备辨别患者身份时， 仍需反问式查对。
1.临床科室
1.1.开医嘱、 处方时， 应查对患者姓名、 性别、 年龄、 床号、 住院号（门诊号）、 诊断等信息。
1.2.医师在进行各种检查或治疗操作前， 应核对患者姓名、 性别、 年龄、 床号与检查或治疗部位。 操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。
1.3.医嘱班在转抄医嘱时， 要认真审查医嘱， 发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生沟通、 纠正， 重新开具正确医嘱后方可执行。 如果发生争议， 必须报告主任和护士长， 主任和护士长认定后执行。
1.4.抢救病人时， 医师下达口头医嘱， 执行者需大声复述一遍， 确认无误后方可执行， 安瓿留于抢救后再次核对。 救完毕 6 小时内， 医生要补开医嘱并签名。
1.5.清点药品时和使用药品前， 要检查药品药名、 规格、 剂型、 数量、 有效期、 质量（注意水剂、 片剂有无变质； 安瓿、 针剂有无裂痕， 瓶口有无松动； 有无沉淀、 浑浊、 絮状物等）、 包装、 标签， 如不符合要求， 不得使用。 发现过期变质的药品及时上报处理。
2 输血科查对
2.1.护士采血， 核对医嘱（核对电子医嘱， 输血申请单， 血标本标签）， 核对内容包括： 床号、 姓名、 年龄、 型， 严格执行双人查对制度。 采血前试管上贴条形码， 标签上应有病区、 床号、 住院号、 姓名， 打印字迹必须清晰无误， 采血时要有两名护士（一名护士值班时， 应由值班医师协助）， 一人采血 （抽血时需携带输血申请单）， 一人核对（核对内容为： 床号、 姓名、 年龄、 住院号） 核对无误后执行， 采血时不可同时携带两名患者的试管。 采血时对输血申请单与病人身份有疑问时， 应当与医生、 护士重新核对确认， 发现错误时重新打印正确输血申请单及标签， 采血后再次核对患者身份信息、 输血申请单、 血标本标签等， 严格执行双人查对， 并在输血申请单上记录采血时间并双签字（采血者、核对者）， 采血后试管进行扫码， 扫码后连同输血申请单两份送交输血科。
2.2.医务人员将血样标本与输血申请单一起送至输血科， 输血科工作人员审核输血申请内容及申请单与标本信息是否相符， 审核符合要求后在一份输血申请单上签字， 并记录时间， 加盖已审核的章， 一份由医务人员带走入病例， 一份留输血科。
2.3.血型鉴定时， 输血科工作人员要核对申请单与标本信息（姓名， 性别， 年龄，住院号， 病区）是否相符， 检验时要求“双查双签”， 一人工作时要重做一次。
2.4.发血时， 要与取血人共同查对科别、 床号、 住院号、 姓名、 性别、 年龄、 血型、 交叉配合试验结果、 血袋号、 血液质量。 发血后， 受血者血液标本保留 7天， 以备必要时查对。
2.5.输血前， 由两名医护人员核对床号、 姓名、 住院号， 以及血袋号、 血型、 种类、 剂量、 交叉配血试验结果、 血液有效期、 血液的质量、 输血装置。
2.6.输血后， 再次核对治疗单、 病人床号、 姓名、 血型种类、 剂量， 确认无误后签名。 并将血袋送回输血科， 至少保存 24 小时。
3 医技科室查对
3.1.药房查对
3.1.1.配方前， 查对科室、 姓名、 性别、 年龄、 处方日期、 诊断、 医师签名是否正确。
3.1.2.配方时， 查药品名称、 规格、 剂型、 数量、 配伍禁忌。
3.1.3.发药时， 查对药名、 规格、 剂型、 数量、 有效期； 查对药品的质量（水剂、片剂有无变质； 安瓿、 针剂有无裂痕， 瓶口有无松动； 有无沉淀、 浑浊、 絮状物等）， 包装、 标签是否完好； 查对患者姓名、 性别、 年龄。
3.2.检验科查对（门诊采血）
3.2.1.采集标本时， 采血人员持检验单及条码核对科室、 患者姓名、 性别、 年龄、检验项目。
3.2.2.收集住院患者标本时， 查对科室、 床号、 住院号、 姓名、 性别、 年龄、 条
码、 标本数量、 检验项目和标本质量。
3.2.3.检验时， 查对检验单的患者姓名、 性别、 年龄、 检验项目与标本是否相符。
3.2.4.检验后， 查对检验项目是否与申请单一致， 有无漏项， 复核结果。
3.2.5.发报告时， 住院患者需查对科室、 有无双签字； 门诊患者需查对姓名、 性别、 年龄、 有无双签字。
3.3.病理科查对
3.3.1.申请单和送检标本的接收：
3.3.1.1.同时接收同一患者的申请单和标本。
3.3.1.2.认真核对每例申请单与送检标本及其标志是否一致； 对于送检的微小标本必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。
3.3.1.3.认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：患者基本情况： 姓名、 性别、 年龄、 送检单位、 科室、 床位、 门诊号 / 住院号、 送签日期、 取材部位、 标本数量等；患者临床情况： 病史、 化验 / 影像学检查结果、 手术所见、 既往病理学检查情况和临床诊断。
3.3.1.4.验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
3.3.1.5.临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液（4%中性甲醇， 即 10%中性福尔马林）的容器内， 固定液至少为标本体积的 5 倍。
3.3.2.制片时， 查对编号、 标本种类、 切片数量和质量。
3.3.3.诊断时， 查对编号、 标本种类、 临床诊断。
3.3.4.发报告时， 复核检查项目、 结果、 患者姓名、 性别、 年龄、 住院号、 科室。
3.4.功能科查对（超声、 心电图、 脑电图、 肌电图、 肺功能检查）
3.4.1.检查医师持检查申请单核对患者姓名、 性别、 科室、 检查部位、 检查目的，且核对电脑 PACS 系统自动生成的病人信息；
3.4.2.发报告时， 核对患者信息、 检查内容及诊断结果。
3.5.医学影像科查对
3.5.1.登记处查对：
3.5.1.1.申请单和设备核实 -- 姓名、 性别、 年龄、 检查部位（左右部位）设备名称、患者来源、 检查号
3.5.1.2.扫描申请单核对 --- 姓名、 性别、 年龄、 检查部位（左右部位）、 检查号
3.5.1.3.发放报告核对 -- 姓名、 性别、 年龄、 检查部位（左右部位）、 检查号、 检查设备、 患者来源
3.5.1.4.将每一位患者的检查号登记在申请单
3.5.2.技术人员查对：
3.5.2.1.核对患者： 申请单和患者的核对 - 反问式核对患者的基本信息（姓名、 检查部位及检查部位左右等）性别(目测)、 年龄
3.5.2.2.核对设备： 申请单和设备的核对 -- 根据申请单核实患者的姓名、 检查号
3.5.2.3.核对胶片： 根据报告单和工作站核对 -- 内容： 姓名、 性别、 检查号、 部位（左右部位）、 检查设备
3.5.2.4.核对装片： 报告和片子核实 -- 姓名、 性别、 检查部位（左右部位）、 患者来源、 检查号
3.5.3.书写及审核报告查对
3.5.3.1.报告人员查对：
（1）申请单和报告单的查对 -- 姓名、 性别、 年龄、 检查部位（左右部位）、检查设备、 检查号、 患者来源。
（2）影像和申请单的查对： 姓名、 性别、 年龄、 检查部位（左右部位）、 检查设备、 检查号、 患者来源。
3.5.3.2.审核人员查对：
（1）申请单和报告的核对 -- 姓名、 性别、 年龄、 检查部位（左右部位）、 检查设备、 检查号、 患者来源。
（2）影像和申请单的查对： 姓名、 性别、 年龄、 检查部位（左右部位）、 检查设备、 检查号、 患者来源。
3.6.理疗科及针灸室查对
3.6.1.各种治疗时， 持治疗单查对科室、 床号、 姓名、 性别、 年龄、 部位、 剂量、项目、 时间。
3.6.2.针刺治疗前， 除核对患者基本信息外还需检查针的数量和质量。
3.6.3.针刺治疗后， 取针时检查针数和有无断针。
4.其他科室
应根据上述要求精神， 制定本科室工作的查对制度。
第九章 术前讨论制度
术前病例讨论：
1.讨论范围
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外， 所有住院患者手术 （含介入） 必须实施术前讨论， 术者必须参加。 急诊手术及计划外手术， 由术者主持进行简要讨论，讨论结果术后补记到病程记录。
2.参加人员
2.1.一级手术， 以科室诊疗小组为单位， 由主治及以上职称医师组织讨论， 小组全体人员参加。
2.2.二级手术由科室主任或其授权的副主任主持组织全科医师进行讨论， 责任护士参加。
2.3.三级、 四级手术， 由科室主任组织全科医师进行讨论， 麻醉医师、 护士长及责任护士参加， 必要时医务科参加。
2.4.疑难危重患者手术上报医务科， 由医务科组织相关科室人员参与讨论， 由科主任主持。 凡邀请院外专家为术者， 必须在术前讨论记录中体现该专家的意见。
2.5.新开展手术， 按照新技术、 新项目准入制度执行。
3.讨论内容
术前诊断、 手术指征、 手术方式、 预期效果、 手术风险、 手术并发症及处置预案。
4.讨论流程
4.1.经治医师报告病历， 上级医师做补充。
4.2.术者介绍术前诊断、 术式、 手术方案及可能出现的并发症和应急预案。
4.3.与会人员发言。
4.4.主持人做总结。
4.4.1.确定术前诊断、 术式及手术方案。
4.4.2.确定对可能出现意外及并发症的处置预案。
5.病历书写要求
5.1.术前讨论完成后方可签署手术知情同意书及开具手术医嘱。
5.2.术前讨论记录随同病历归档。
第十章 死亡病例讨论制度
死亡病例讨论：
1.为提高临床诊疗水平， 各科对每例死亡病例必须进行详细讨论， 总结经验， 吸取教训。
2.死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成； 特殊病例应及时讨论； 尸检病例在有病理报告后一周内进行。
3.死亡病例讨论必须由科主任或副主任以上医师主持， 全体医师和护士长参加。
4.主管医师汇报病例； 负责抢救的经治医师汇报抢救经过， 陈述死因； 主治医师补充诊治过程， 分析死因， 指出可能存在的问题； 副主任或主任医师重点对诊断、治疗、 死因进行进一步综合分析。
5.每次死亡病例讨论情况分别记入科室《死亡病例讨论记录本》和病历《死亡病例讨论记录》中。
6.管理办法
6.1 每例死亡病例必须在一周内进行讨论， 同时完成死亡病例讨论本的记录和病历中死亡病例讨论记要。
6.2 死亡病例讨论要求本科室全体医师和护士长及责任护士参加。 如果涉及其他专业科室， 应邀请相关科室主治以上职称人员参加。
6.3 死亡病例讨论记录中， 要详细记录召开时间、 地点、 每个参加人员姓名、 职称及发言内容等。 主持人总结时， 应详细记录该病例诊疗过程中应该吸取的经验与教训， 提出持续改进措施。
6.4 死亡病例讨论纪要中， 要记录讨论时间、 地点、 参加人员姓名、 职称、 主要抢救措施、 死亡原因、 死亡诊断等讨论纪要。
6.5 科主任针对死亡病例， 组织科室医护， 通过讨论总结经验教训， 不断提高专业科室的救治能力。
6.6 死亡病例讨论本由科主任或科室指定专人妥善保管。 医务科等质控部门定期检查。
第十一章 手术安全核查制度
1.手术安全核查是由具有执业资质的麻醉医生、 手术医生和手术室护士三方， 分别在麻醉实施前、 手术开始前和患者离开手术室前， 同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.本制度适用于各级各类手术， 其他有创操作应参照执行。
3.手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。
4.手术安全核查每次均由手术医生、 麻醉医生和巡回护士三方共同核查， 并填写《手术安全核查表》。
5.实施手术安全核查的内容及流程
5.1.麻醉实施前： 由麻醉医生主持， 按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、 性别、 年龄、 病案号）、 手术方式、 知情同意、 手术部位与标识、 麻醉安全检查、 皮肤是否完整、 术野皮肤准备、 静脉通道建立、 患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、 感染性疾病筛查结果、 术前备血情况、 假体、 体内植入物、 影像学资料等内容。
5.2.手术开始前： 由手术医生主持， 核查患者身份 （姓名、 性别、 年龄）、 手术方式、 手术部位与标识， 并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医生和麻醉医生报告。
5.3.患者离开手术室前： 由巡回护士主持， 核查患者身份 （姓名、 性别、 年龄）、 实际手术方式， 清点手术用物， 确认手术标本， 检查皮肤完整性、 动静脉通路、引流管， 确认患者去向等内容。
6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行， 每一步核查无误， 三方确认签字后方可进行下一步操作， 不得提前填写表格。（患者离开手术室前必须签完字）
7.术中用药、 输血的核查： 由手术医生或麻醉医生根据情况需要， 下达医嘱并做好相应记录， 由麻醉医生和巡回护士共同负责核查。
8.手术科室、 麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的第一责任人。
9.住院患者《手术安全核查表》应归入病案中保存， 非住院患者《手术安全核查表》由手术科室负责保存至少十五年。
10.管理办法
10.1 麻醉实施前
10.1.1 麻醉师主持第一次核查， 填写眉栏；
10.1.2 麻醉师询问病人， 与病人核对基本信息， 逐项口述并填写第一列核查内容；
10.1.3 手术医生持核对病人信息；
10.1.4 巡回护士核对腕带信息；
10.1.5 麻醉医生站在手术台头侧， 巡回护士站在病人佩戴腕带侧， 手术医生站在对侧。
10.2.手术开始前
10.2.1.由手术医生主持第二次核查， 逐项口述并填写第二列核查内容；
10.2.2.巡回护士核对腕带信息；
10.2.3.麻醉医师核对患者信息。
10.3.患者离开手术室前
10.3.1.由巡回护士主持第三次核查， 手术医生持病历， 麻醉医生持麻醉单， 巡回护士核对腕带信息口述并填写第三列核查内容；
10.3.2.每一次核查手术医生、 麻醉医生、 巡回护士必须暂停其他工作， 三方同时进行核查， 主持者负责本次核对， 麻醉医师和巡回护士于核查确认后分别在《手术安全核查表》上签名， 手术医师于手术结束后离开手术室前补签字。
10.4.医务科、 护理部负责对本机构手术安全核查制度实施情况进行监督与管理， 提出持续改进的措施并加以落实。
手术安全核查表
第十二章 手术分级管理制度
1.定义
指为保障患者安全， 按照手术风险程度、 复杂程度、 难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
2.手术分级
主要根据手术过程的复杂性、 风险性、 难易程度和对手术技术的要求， 把手术分为四级：
2.1.四级手术： 手术过程复杂， 手术技术难度大， 风险高的手术。
2.2.三级手术： 手术过程较复杂， 手术技术难度较大， 风险较高的手术。
2.3.二级手术： 手术过程复杂程度一般， 有一定技术难度， 有一定风险的手术。
2.4.一级手术： 手术过程简单， 手术技术难度低， 风险较低的手术。
3.手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格， 且执业地点在本院。 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务， 规定手术医师的分级。
3.1.住院医师
3.1.1.低年资住院医师： 从事住院医师工作 3 年以内； 或获得硕士学位， 曾从事住院医师岗位工作 2 年以内 者。
3.1.2.高年资住院医师： 从事住院医师工作 3 年以上； 或获得硕士学位， 曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。
3.2.主治医师
3.2.1.低年资主治医师： 担任主治医师 3 年以内者。
3.2.2.高年资主治医师： 担任主治医师 3 年以上者。
3.3.副主任医师
3.3.1.低年资副主任医师： 担任副主任医师 3 年以内者。
3.3.2.高年资副主任医师： 担任副主任医师 3 年以上者。
3.4.主任医师
4.手术准入
4.1.科室手术准入
各科室按照医院为科室注册的执业范围及开展的新技术新项目等制定手术范围， 建立科室手术目录。
4.2.医师手术资质准入在科室准入手术范围内， 按照职称、 年资及实际业务能力划定范围。
4.2.1.低年资住院医师： 在上级医师指导下， 逐步开展并熟练掌握一级手术。
4.2.2.高年资住院医师： 在熟练掌握一级手术基础上， 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
4.2.3.低年资主治医师： 在熟练掌握二级手术基础上， 在上级医师临场指导下， 逐步开展三级手术。
4.2.4.高年资主治医师： 熟练掌握二级及部分三级手术。
4.2.5.低年资副主任医师： 在熟练掌握三级手术基础上， 在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
4.2.6.高年资副主任医师： 在熟练掌握三级手术及部分四级手术基础上， 在上级医师临场指导下， 或根据实际情况可主持新技术、 新项目手术及科研项目手术。
4.2.7.主任医师或医院认可的副主任医师： 熟练掌握四级手术以及一般新技术、 新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
4.2.8.能担当该级别手术者， 可以担当其该级别手术以下等级的手术， 但不能担当高于该级别的手术。
4.2.9.按照职称准入及具备越级手术操作能力， 申请医师需填写《手术医师手术权限申请审批表》（附件 2）、《手术医师越级手术权限申请审批表》（附件 3）， 由科室讨论、 科室主任审批同意后报医务科。 医务科接到申请后， 将相关材料交学术委员会审批。 经审核同意后， 方可独立进行更高级别的手术操作。
4.3.手术审批权限手术审批权限是指各类手术的审批权限， 是控制手术质量的关键
4.3.1.正常手术
4.3.1.1.四级手术： 由科主任审批， 提交《重大 / 致残手术审批单》（附件 5）报医务科备案， 由医务科报主管院领导审批。
4.3.1.2.三级手术： 科主任审批。
4.3.1.3.二级手术： 科主任审批。
4.3.1.4.一级手术： 科主任审批。
4.3.2.急诊手术：
在急诊或紧急情况下， 为抢救患者生命， 经治医师可以越级进行手术， 并及时向上级医师和总值班汇报， 不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术， 须经科室进行术前讨论， 经科主任签字后，报医务科备案， 由医务科报主管院领导审批。
4.3.2.1.手术可能导致毁容或致残的；
4.3.2.2.同一患者因并发症需要再次手术的；
4.3.2.3.手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术；
4.3.2.4.新开展的手术；
4.3.2.5.无主患者、 可能引起或涉及司法纠纷的手术。
5.动态管理
5.1.科室对手术目录定期进行维护， 医务科及学术委员会负责督查。
5.2.每两年定期由科主任组织对所有医生进行资质的再评估与再准入， 填写《手术医师手术权限申请审批表》、《手术医师权限再授权申请审批表》（附件 4）报医务科。 医务科对相应数据资料进行审核， 学术委员会审批， 对评估通过的人员进行再授权。
5.3.手术医师在进行同一类型手术一年内出现 1 次技术能力问题造成医疗缺陷或纠纷时， 科室主任组织科室进行讨论， 结果报医务科决定是否暂停其该类手术资格。 恢复其手术资格时需重新填写《手术医师手术权限申请审批表》报医务科再次审核。
5.4.手术医师在进行同一类型手术一年内出现 2 次技术能力问题造成医疗缺陷及纠纷时， 需暂停其该类型手术资格， 造成严重后果的应降一级手术操作资质， 直至取消手术资格。 恢复其手术资格时新填写《手术医师手术权限申请审批表》报医务科再次审核。
附件 1石家庄平安医院手术分级目录
附件 2《手术医师手术权限申请审批表》
附件 3《手术医师越级手术权限申请审批表》
附件 4《手术医师权限再授权申请审批》
附件 5《重大 / 致残手术审批单》
第十三章 新技术和新项目准入制度
1.机构设置
1.1.依托医疗技术管理委员会、 医院伦理委员会， 由医务科负责新技术新项目管理工作。
负责人： 主管副院长
成员： 医务科全体成员
1.2.专家库（附件 1）
1.3.管理流程
由医疗技术管理委员会负责新技术新项目管理流程和要求的制定， 医务科负责具体工作的落实。
2.立项标准
2.1.定义
新技术、 新项目是指在新的诊疗思维模式下创建新的有效诊疗手段与方法。 通过改进医疗器械、 设备后开展的新的服务项目， 或填补我院空白的技术项目。
2.2.技术项目水平
2.2.1.国际水平： 国际上有较大影响， 国内尚未开展的技术项目。
2.2.2.国家级水平： 引进国际先进技术、 方法， 国内医学领域尚未开展的项目或紧密跟踪国内已开展的跨度小于 2 年的新技术新项目。
2.2.3.省级水平： 具有国内先进水平的项目， 跟踪国内开展时间小于 3 年或省内尚未开展的新技术新项目。
2.2.4.院级水平： 具有省内先进水平， 紧密跟踪省内已开展的跨度小于 2 年的新技术新项目； 或本院尚未开展的新技术新项
2.3.技术项目范畴
2.3.1.我院尚未开展， 有临床操作规范和（或）诊疗指南、 专家共识的技术项目。
2.3.2.对有临床操作规范和（或）诊疗指南、 专家共识的项目进行部分修改， 但未改变其原则的技术项目。
2.4.符合伦理规范要求和法律法规
2.4.1.有本院医院伦理委员会论证结果；
2.4.2.所申报技术和项目在法律允许范围内；
2.4.3.所申报技术和项目在国家及地方行政管理可控范围内。
3.申报流程
3.1.科室讨论填写《新技术新项目申请书》并提交相关材料（附件 3）报医务科； 涉及伦理问题的须填写《新技术新项目临床应用伦理审批表》。（附件 4）
3.2.医务科审查。（审查内容主要包括立项标准是否达标； 附件 3 及相关文件证明）。
3.3.医院伦理委员会论证。（附件 4）
3.4.新技术新项目专家组讨论， 讨论结果由医务科审核， 医疗技术管理委员会审批并进行书面反馈。（附件 5）
4.新技术新项目质量控制
4.1.批准实施的新技术、 新项目， 技术项目负责人负责按照计划具体实施。
4.2.在新技术新项目临床实施过程中， 主管医师应向患者或委托人履行告知义务，要在知情同意书上签字后方可实施。
4.3.新技术新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的， 主管医师应当立即停止该项目应用， 并启动处理预案。 医疗技术管理委员会组织专家组讨论是否终止该项目的继续实施。
4.3.1.医疗技术被国家卫生健康管理委员会废除或禁止使用的；
4.3.2.开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、 设施及其他关键辅助支持条件发生变化， 不能正常临床应用的；
4.3.3.发生严重并发症的；
4.3.4.发现该技术存在安全隐患的；
4.3.5.发现该项技术存在伦理道德缺陷的；
4.3.6.临床应用效果不确切的。
5.新技术新项目监督管理流程
5.1.医务科对于全院开展的新技术新项目进行全程监管， 对全院开展的新技术新项目进行定期督查。
5.2.医务科定期追踪项目的进展情况， 对其疗效、 社会效益及经济效益进行分析评估。
5.3.新技术新项目时限周期为一至两年， 起始日期从医院批准之日起计算。 每季度科室向医务科报季度工作报表（附件 6）， 说明技术开展情况。
5.4.各科室在开展新技术新项目过程中所遇到的各种问题， 应及时向医务科反映。临床实施周期满后将新技术、 新项目的情况作出汇总， 填写《新技术新项目答辩报告》（附件 7）。
5.5.对不能按期完成的新技术新项目， 项目负责人应向专家组详细说明原因， 由专家组决定终止或下一年度重新申报。项目主要完成人更换， 需前后主要完成人共同签字。
5.6.各科室申报的新技术新项目未在规定时间上报季度工作报告及答辩报告的， 视为放弃本年度新技术新项目评比， 同时将影响技术如期准入工作。
5.7.各科室严禁开展未经审批的新技术新项目， 否则将视为违规操作， 由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、 纠纷、 事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。
6.新技术新项目评价和准入办法参评项目开展的时间必须达到 1 年以上， 病例数不得少于 5 例 / 年， 要有详细的病例登记（包括住院号、 姓名、 性别、 年龄、 诊断、 治疗情况、 愈后情况等）对某些难度较大的疑难杂症和少见病例适当放宽。 对于已开展 1 年及以上的技术项目， 自愿参加准入评价， 最多 2 年必须参加评价。
6.1.评价细则（附件 8）
6.1.1.课题成果内涵（95 分）：
6.1.1.1.科学性；
6.1.1.2.创新性；
6.1.1.3.规范性；
6.1.1.4.实用性；
6.1.1.5.应用价值。
6.1.2.汇报与答辩水平（5 分）： 汇报印象分 2 分； 答疑能力 2 分； 报告时间控制 1 分。
6.2.准入标准
总分低于课题成果内涵分数 60%的不得准入在临床应用。
6.3.评奖标准
在符合准入标准的项目中评出 1—3 等奖和优秀奖。
6.3.1.一、 二、 三等奖为国家级、 省级市级项目， 经文献检索或查新， 国家省市尚未开展和报道的；
6.3.2.优秀奖为国家、 省市已开展的成熟项目， 在我院尚未开展的院级项目， 补充了我院空白或短板项目。
6.3.3.若新技术新项目水平达不到要求， 一二三等奖可以缺。
6.4.奖励标准
按照医院相关政策。
7.新技术新项目准入后追踪评价管理准入后的技术项目（非限制类技术一年内，限制类医疗技术两年内）， 需要定期提交《新技术新项目追踪评价表》， 若年终审核通过可转为科室常规技术项目， 审核不通过将取消该技术项目的准入使用。（附表 9）
附件 1新技术新项目专家库名单
主任委员： 主管副院长
副主任委员： 分管副院长 医务科主任 （常务）
委 员： 质控科主任
护理部主任
院感科主任
设备科主任
药械科主任
医保科主任
门诊部主任
临床各专业负责人
医技科室主任
专家组：
组 长： 吴维海
成 员： 王占平 张耀臣 冯威健 王晓军 冯保恒 耿淑琴
附件 2新技术新项目审批流程图
附件 3新技术新项目申请书
附件 4新技术新项目临床应用伦理审批表
附件 5新技术新项目审批表
附件 6新技术新项目季度工作报告
附件 7新技术新项目答辩报告
附件 8新技术新项目评分细则
附件 9新技术、 新项目年度追踪评价表
开展病例具体情况
第十四章 危急值报告制度
危急值报告是指患者在诊治过程中， 可能危及患者安全的检查检验结果， 必须立即通知临床科室， 迅速给予处置。
1.医技科室
发现危急值项目后， 执行科室立即进行结果复核， 确认无误后方可报告临床科室。
1.1.检验科通过危急值系统报告危急值， 其他检查科室通过电话报告危急值。
1.2.检验科危急值报告流程。
向临床科室报告危急值时， 系统同时发护理站和医生办公室， 如果系统提示未处理， 则立即电话上报， 直到接通为止。
白天： 顺序依次为护理站→医办室→科主任手机→医务科。
夜间或公休日： 顺序依次为护理站→医办室→科主任手机→行政二线。向门急诊报告危急值： 系统发门急诊诊室， 如果系统提示未处理， 则立即电话上报， 顺序依次为： 门急诊诊室→科主任→门诊部办公室→医务科→行政二线。
1.3.其他医技科室危急值报告流程。
1.3.1.向临床科室病区报告时， 报告电话首选护理站电话， 其它电话依次为医办室→科主任→医务科 / 行政二线， 直到接通为止。
1.3.2.向急诊科报告时， 报告电话首选急诊诊室值班电话， 其它电话依次为： 科主任→门诊部办公室→医务科 / 行政二线。
1.3.3.向门诊科室报告时， 报告电话首选相关诊室电话， 其它电话依次为： 科主任→门诊部办公室→医务科 / 行政二线。
1.4.各医技科室完成报告后， 报告人必须认真填写危急值报告登记本， 以备追溯。
2.临床科室
2.1.临床科室接到危急值报告后， 立即通知值班医师或主管医师， 同时认真填写危急值登记本， 以备追溯。
2.2.医师接到“危急值” 报告后， 立即查看危急值报告系统， 确认危急值结果， 系统反馈处置。 结合危急值患者的病情， 对“危急值” 结果进行分析、 评估、 处理， 并及时将处理情况写入病程记录。
2.3.如对该“危急值” 有疑问时， 立即与医技科室联系， 确认检查结果的准确性，必要时采取复查等措施。
2.4.按照诊疗规范， 对已处置的危急值项目， 进行必要的效果评价。
3.门、 急诊
3.1.门诊
接到危急值报告后， 立即通知病人或家属， 做出相应的医疗处置， 记录门诊病历本， 并在危急值登记本中详细记录。
3.2.急诊
接到危急值报告后， 立即做出相应的医疗处置， 记录门诊病历本 / 留观记录，并在危急值登记本中详细记录。
3.3.如无法及时联系到病人， 应积极寻找病人， 并向门诊部报告， 半小时内仍未联系到患者的， 报 110 寻求帮助，并做好相应记录。
4.建立多部门沟通机制
4.1.医务科、 质控科等职能科室定期对危急值制度执行情况进行督导检查。
4.2.医务科负责结合实际情况， 修订和完善危急值报告相关制度和流程。
5.管理要求
5.1.危急值登记本管理要求。
5.1.1.使用统一格式的危急值登记本。 使用危急值报告系统的医技科室， 可每月打印 1 次当月全部危急值信息， 并妥善保存。
5.1.2.上报方与接收方保持登记内容一致， 时间需精确到分。
5.1.3.字迹清楚， 内容齐全， 尽量无涂改涂描。
5.1.4.危急值登记本妥善保存。
5.2.危急值处置要求。
5.2.1.确认危急值结果无误后， 立即进行处置。
5.2.2.医疗文书（病历本 / 留观记录 / 病程 / 医嘱 / 交接班本等）详细记录危急值项目、 给予的处置情况等。
5.3.医务科、 质控科定期对危急值报告制度落实情况进行督导， 并依规落实考核。
附件： 1-6.各科危急值结果。
7.检验、 检查科室报告流程图。
8.报告变更申请表
附件 1
病理科
1.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。
2.恶性肿瘤出现切缘阳性。
3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。
4.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
附件 2 检验科
附件 3
超声科危急值项目
1.急诊外伤见大量腹腔积液， 疑似肝脏、 脾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。
2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。
3.考虑急性坏死性胰腺炎。
4.怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液。
5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常， 疑似胎儿宫内窘迫。
6.发现肺动脉内血栓。
7.大面积心肌梗死合并急性心衰。
8.大量心包积液（前心包积液深舒张期深度大于 3CM）合并心包填塞。
9.明确主动脉夹层。
10.瘢痕妊娠。
11.急性动静脉血栓。
附件 4
心电图室
1.疑似急性冠状动脉综合征
1.1.首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变。
1.2.首次发现疑似各种急性心肌缺血的心电图改变。
1.3.再发急性心肌梗死的心电图改变
2.严重快速心律失常
2.1.心室扑动、 心室颤动。
2.2.室性心动过速心室率≥150bpm， 持续时间≥30s 或持续时间或持续时间不足30s 伴血流动力学障碍。
2.3.尖端扭转型室性心动过速， 多形性室性心动过速， 双向性室性心动过速。
2.4.各种类型室上性心动过速心室率≥200bpm。
2.5.心房颤动伴心室预激最短 RR 间期≤250ms。
3.严重缓慢性心律失常
3.1.严重心动过缓、 高度及三度房室阻滞， 平均心室率≤35bpm。
3.2.长 RR 间期伴症状≥3.0s； 无症状≥5.0s。
4.其它
4.1.提示严重低钾血症心电图表现[QT（U）显著延长、 出现快速性心律失常， 并结合临床实验室检查。
4.2.提示严重高钾血症的心电图表现（窦室传导，并结合临床实验室检查）。
4.3.疑似急性肺栓塞心电图表现（并结合临床及相关检查）。
4.4.QT 间期延长： QTc≥550ms。
4.5.显性 T 波电交替。
4.6.RonT 型室性早搏。
附件 5
影像科：
1.CT 检查
1.1.严重颅内血肿、 挫裂伤、 蛛网膜下腔出血的急性期；
1.2.硬膜下 / 外血肿急性期；
1.3.脑疝、 急性脑水肿；
1.4.颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
1.5.脑出血或脑梗塞复查 CT， 出血或梗塞程度加重；
1.6.急性胆道梗阻；
1.7.急性出血坏死性胰腺炎；
1.8.液气胸， 尤其是张力性气胸 （肺压缩在 15%）；
1.9.肺栓塞；
1.10.急性主动脉夹层；
1.11.空腔脏器穿孔；
1.12.肝、 胰、 脾等腹腔脏器出血；
1.13.眼眶内异物。
1.14.脊柱长轴成角畸形、 椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊.
1.15.骨盆骨折、 多发性复合伤危急患者生命。
2.X 线
2.1.脊柱、 脊髓疾病： X 线检查诊断为脊柱骨折。
2.2.呼吸系统： ①气管、 支气管异物； ②液气胸， 尤其是张力性气胸； ③肺栓塞、肺梗死
2.3.循环系统： ①心包填塞、 纵膈移动位； ②急性主动脉夹层动脉瘤。
2.4.消化系统： ①食道异物； ②空腔脏器穿孔、 急性肠梗阻； ③急性胆道梗阻；
2.5.颌面五官急症： ①眼眶内异物； ②颌面部、 颅底骨折
2.6.骨盆骨折、 多发性复合伤危急患者生命
附件 6
内镜室
1.气管、 支气管异物。
2.巨大、 深在溃疡， 胃肠血管畸形引起消化道出血及穿孔。
3.上消化道异物引起出血及穿孔。
4.食管或胃底静脉曲张和 / 或明显出血点和 / 或活动性出血。
附件 7检验科危急值（危急结果）报告流程图
医技科室 （ 检验科除外）危急值 （ 危急结果）报告流程图
附件 8危急值项目 / 数值报告变更申请表
第十五章 病历管理制度
1.临床科室主任是运行病历的书写质量和安全保管第一责任人。 病案室负责归档病案的日常管理工作。 质控科、 医务科、 病案室负责运行病历、 归档病案质量的督导。
2.全院施行电子病历系统。 由医务科负责日常监管， 信息科保障系统运行畅通。
3.病历的管理
3.1.病历的日常管理和收集
3.1.1.门急诊病历：
3.1.1.1.门急诊接诊患者必须书写病历本， 专科病例可以书写专科病历页。 急诊抢救的要书写抢救记录。
3.1.1.2.门急诊电子病历完成后进行电子文档储存。 部分纸质文件， 如知情同意书等， 由门诊科室收集， 每月集中， 由门诊部统一存放， 保存至少 15 年。
3.1.2.住院病历：
3.1.2.1.住院电子病历在病人出院后全部打印完毕， 填写首页并归电子病案室。 患者出院时， 携带出院记录离院。 因报销或其他需要扣章的， 主管医师填写用章申请， 经科主任和医务科审核后可加盖住院部收费章或医务科章。
3.1.2.2.电子病历归档后严禁返回科室修改。 特殊情况需书写患者住院信息变更申请表， 由医务科审批通过后返回修订并备案。
3.1.2.3.纸质病历的整理由主管医师最后完成， 3 日内送病案室归档。 病案室人员检查病历的顺序及完整性， 无误后接收， 并监督临床医务人员在登记本上登记签字。
3.2.住院病历的整理、 检查、 编码、 登记
3.2.1.住院病历整理与检查： 病案室工作人员负责病案的审核、 整理、 录入电脑，经编码员审核无误后及时归入病案架。 归档的病案未经医务科审批， 严禁外借。
3.2.2.住院病历的编码和录入： 编码员对归档病案的疾病编码进行审核， 有问题的编码， 病案室将电子病历首页返回科室， 督促科室完善和修改。
3.3.病历的质量检查
3.3.1.以《河北省病历书写规范 2013 年版》、《中医病历书写基本规范》为依据， 医务科组织每月对归档病历进行质量抽检。
3.3.2.医务科、 门诊部组织不定期对门急诊病历 （本） 进行抽检。
3.3.3.依据检查结果定期组织统计、 评价、 反馈、 督促整改、 落实考核、 整改效果评价等工作。
3.4.医院病案借阅
3.4.1.医生如需要查阅病案， 可到病案室进行登记后， 由病案室管理人员提供病案， 医生只能查阅本人经治病人及本专业的出院病案， 如需查阅其他病案必须经医务部批准同意， 且不能外借及拍摄。 科主任可查阅本科室的全部病案。个人借阅不允许离开病案室。
3.4.2.因科研、 教学需要查阅病案的， 经医务科批准同意后查阅。
3.4.3.严禁任何人对归档病案进行涂改、 伪造、 隐藏、 销毁、 抢夺、 窃取。
3.5.病案的复印依据病案室复印规定执行。
3.6.特殊病案保管分级
3.6.1.凡被医务科及各临床科室认定的特殊病案， 由病案室单独保管。
3.6.2.特殊病案包括： 医疗事故、 医疗纠纷、 医疗差错病案， 临床医、 教、 研中具有特别价值的病案、 各科第一次开展新业务、 新技术、 新手术的病案， 诊治中所遇到的各种第一例病案， 重要历史人物、 高级知名人士的病案。
3.6.3.特殊病案经医务科批准后方可提取并限期使用， 其他任何人谢绝借阅。
3.6.4.特殊病案分级进行编号、 造册、 登记， 不得丢失、 涂改、 撕页、 私自复印。
3.6.5.封存的病案由病案室单独保管， 在封存时进行备案。 在解除封存后， 按一级病案保存。
3.6.6.特殊病案的分级
一级： 重要历史人物、 高级知名人士病案， 医疗事故病案。
二级： 医疗纠纷、 医疗差错病案， 少见、 罕见疾病病案。
三级： 临床自定的有医、 教、 研、 防价值的病案， 各种第一例开展新业务、新技术、 新手术病案， 各种诊治中所遇到的第一例病案。
3.7.病案装订保存
3.7.1.在病案室完成检查、 编码、 计算机录入、 质量检查后， 病案室管理员再次对病案进行清查， 按归档病历排序表整理， 完成后进行装订。 装订要整齐、 不能有纸张脱漏。
3.7.2.病案装订完后， 进行装袋， 病案袋正面要填写病案号、 病人姓名、 病历份数、 出入院日期。
3.7.3.病案装袋后， 按病案号排序放入病案柜， 长期保存。 住院病案在病人最后一次就诊后保存 30 年。
3.8.病案的安全保存
3.8.1.病案室分为病案库和病案接待办公区。
3.8.2.病案库是病案存储的地方， 非本科人员严禁入内， 并做好防火、 防盗、 防潮、 防止病案的丢失和损坏。
3.8.3.病案办公接待区是病案室工作人员办公区域， 并接待查阅病案的人员与查阅病案人员的阅览病案的区 域。
3.8.4.病案室内禁止存放易燃、 易爆物品及个人私物， 尤其是食品， 病案室内严禁吸烟。
4.信息科保障电子病历信息可追溯。
第十六章 抗菌药物分级管理制度
为促进我院抗菌药物合理使用， 降低药物不良反应发生率， 减缓细菌耐药性的发生， 根据《抗菌药物临床应用管理办法》的要求， 参照抗菌药物特点、 临床疗效、 细菌耐药、 不良反应、 药品价格等因素， 将抗菌药物分为非限制使用、 限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
1.分级原则
1.1.非限制使用级： 经临床长期应用证明安全、 有效， 对细菌耐药性影响较小， 价格相对较低的抗菌药物。
1.2.限制性使用级： 经长期临床应用证明安全、 有效， 对细菌耐药性影响较大， 或者药品价格相对较高的抗菌药物。
1.3.特殊使用级： 具有明显或者严重不良反应， 不宜随意使用； 抗菌作用较强、 抗菌谱广， 经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的； 疗效、 安全性方面的临床资料较少， 不优于现用药物的； 新上市的， 在适应症、 疗效或安全性方面尚需进一步考证的、 价格昂贵的抗菌药物。
2.使用原则
临床使用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》， 根据感染部位、 严重程度、 致病菌种类以及细菌耐药情况、 患者病理生理特点、 药物价格等因素综合考虑。
2.1.一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。
2.2.对严重感染、 免疫功能低下者合并感染或已明确病原菌只对限制或特殊使用抗菌药物敏感的患者， 可使用限制性使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。
2.3.普通门（急）诊只能使用非限制使用和限制使用抗菌药物， 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
3.使用管理
3.1.医院每年对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训， 按照专业技术职称、 培训考核结果授予医师相应的处方权限， 药师经培训合格后授予处方调剂资格。
3.2.限制使用级抗菌药物， 须由主治医师以上专业技术职称资格的医师开具处方或医嘱。
3.3.特殊使用级抗菌药物， 须经医院授权指定的具有抗菌药物临床应用经验的高级专业技术人员会诊同意后， 按照规定的程序由具有高级专业技术职称的医师开具处方或医嘱。
3.4.有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：
3.4.1.感染病情严重者；
3.4.2.免疫功能低下患者发生感染时；
3.4.3.已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。 使用时间限定在
24 小时之内， 其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。
3.5.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物， 但仅限于 1 天用量。
4.耐药监测
4.1.院感科要定期公布本院细菌耐药监测情况。
4.2.临床对目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物， 应参照药敏试验结果选用。 对目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物， 应暂停使用。
附件 1.特殊使用级抗菌药物使用程序流程图
附件 2.特殊使用级抗菌药物会诊人员名单
附件 3.石家庄平安医院特殊使用级抗菌药物申请单
附件 4.石家庄平安医院抗菌药物越级使用授权登记表
第十七章 临床用血审核制度
1.定义
指在临床用血全过程中， 对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。
2.基本内容
2.1.临床医师应严格执行输血前评估、 输血后疗效评价制度， 监测输血过程， 并以病程记录方式书写。
2.2.按照《临床用血知情同意制度》， 经治医师严格履行输血前告知义务， 医患双方签署《输血治疗知情同意书》， 紧急抢救配合性输注应签署《特殊情况紧急抢救输血知情同意书》。
2.3.根据用血性质选择不同的申请程序。 输血性质包括： 抢救用血、 常规用血、 手术备血。
2.4.用血申请须使用申请单， 逐项填写所需内容后向输血科（血库）提交《临床用血申请单》， 除紧急用血外， 血型结果出报告后方可进行输血申请。
2.5.手术预约时间改变或患者抢救无效死亡， 申请输血的医师应及时通知输血科更改预约或取消申请。
2.6.为保证手术和输血治疗的正常进行， 采供血不足时， 临床输血按照《血液库存动态预警》和《应急用血预案》等规定执行， 应暂停或推迟择期手术。
2.7.临床用血申请单、 大量用血均需按照《临床用血分级申请管理制度》进行分级审核。大量用血和抢救配合性输注应填写《大量输血申请审批单》送输血科审核，经医务科签字备案后， 由输血科保存。急救用血和抢救配合性输注按照《临床应急用血预案》和《紧急抢救配合性输血管理制度》 等规定执行， 当病情危急生命， 应本着抢救生命为第一原则， 可于事后 24 小时内按相关要求补办手续。
2.8.初级职称医师没有单独进行常规输血治疗的权限， 必须在上级医师指导下开展输血治疗。
2.9.输血科应严格审核《输血申请单》， 对不符合要求的申请单和配血标本有权拒收，做好登记， 并通知申请科室进行纠正。
2.10.输血科按照标准操作规程， 完成输血前各项检验及交叉配血试验。 如患者病情“紧急”， 需实施输血抢救， 输血科接到申请后应在 15～30 分钟内发出第一袋悬浮红细胞， 特殊情况立即启动《临床用血应急预案》。
2.11.取发血时， 输血科和临床医务人员必须核对患者姓名、 性别、 病案号、 门急诊室 / 病室、 床号、 血型、 血液品种、 血液有效期、 配血试验结果、 血液外观、献血条码等， 双方核对无误签字后方可发出。
2.12.医生开具输血医嘱时， 应查对患者姓名、 性别、 床号、 住院号。
2.13.护士执行输血医嘱时应在操作前、 操作中、 操作后按相关法规要求双人核对输血相关信息。
3.申请单审核内容
3.1.患者基本信息包括姓名、 性别、 年龄、 科室、 床号、 住院号、 临床诊断、 孕产史、 输血史等。
3.2.血型检验项目填写齐全， 包括 ABO 血型、 RhD 血型， 如果患者抗体筛查阳性，宜注明。
3.3.输血前感染性指标是否齐全或已抽血送检。
3.4.输血指征(常规输血)及目的符合相关规范的要求。
3.5.血液制剂类型与指征和目的是否符合。
3.6.用血需提前申请(抢救性输血除外)。
3.7.审核是否有采集护士签名， 是否同血样一并送检并核对。
3.8.医师签字应符合管理规定。
4.管理办法：
医务科每月对输血病历进行抽检
4.1.输血病历缺陷， 参照我院病历质控标准进行考核。
4.2.因违反本制度导致不良事件， 甚至产生严重后果的， 由责任人承担。
附件1石家庄平安医院临床输血申请单
临床输血管理制度
医院临床用血申请分级管理制度
第十八章 信息安全管理制度
1.计算机安全管理
1.1.医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。 严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。
1.2.未经许可， 不得擅自拆装计算机硬件系统， 若须拆装， 则通知信息科技术人员进行。
1.3.计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
1.4.计算机的使用必须由其合法授权者使用， 未经授权不得使用。
1.5.医院计算机仅限于医院内部工作使用， 原则上不许接入互联网。 因工作需要接入互联网的， 需书面向医务科提出申请， 经签字批准后交信息科负责接入。 接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。 并保证反病毒软件实时升级。
1.6.医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入， 应立即断开网络， 同时通知信息技术人员负责处理。 信息科应采取措施清除， 并向主管院领导报告备案。
1.7.医院计算机内不得安装游戏、 即时通讯等与工作无关的软件， 尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
2.网络使用人员行为规范
2.1.不得在医院网络中制作、 复制、 查阅和传播国家法律、 法规所禁止的信息。
2.2.不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
2.3.未经允许， 不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
2.4.未经允许， 不得私自添加、 删除与医院网络有关的软件。
2.5.未经允许， 不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
2.6.未经允许， 不得对医院网络功能进行删除、 修改或者增加。
2.7.未经允许， 不得对医院网络中存储、 处理或者传输的数据和应用程序进行删除、 修改或者增加。
2.8.不得故意制作、 传播计算机病毒等破坏性程序。
2.9.不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
3.网络硬件的管理
网络硬件包括服务器、 路由器、 防火墙、 网闸、 交换机、 通信线路、 不间断供电设备、 机柜、 配线架、 信息点模块等提供网络服务的设施及设备。
3.1.各职能部门、 各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、 设施及通信。
3.2.不得破坏网络设备、 设施及通信线路。 由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。
3.3.未经允许， 不得中断网络设备及设施的供电线路。 因生产原因必须停电的， 应提前通知网络管理人员。
3.4.不得擅自挪动、 转移、 增加、 安装、 拆卸网络设施及设备。 特殊情况应提前通知网络管理人员， 在得到允许后方可实施。
4.软件及信息安全
4.1.计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管， 以便统一维护和管理。
4.2.管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装， 其他任何人不得安装、 复制、 传播此类软件。
4.3.网络资源及网络信息的使用权限按医院的有关规定由相关人员予以分配， 任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。
4.4.网络的使用人员应妥善保管各自的密码， 不得将密码交与他人使用。
4.5.任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。 更不得利用医院数据信息获取不正当利益。