第一章 医保科管理制度
一、医保患者信息数据上传及结账管理制度
1. 信息数据上传要求
1.1. 护理治疗费每日结算，并上传数据，杜绝定期结算现象；
1.2. 药品处方信息实时上传；
1.3. 各种检查单据信息及时上传；
1.4. 患者出院前或当天对账，出院第三天后杜绝上传相关信息数据，工伤患者开具医嘱出院时间后杜绝上传任何信息数据。
2. 出院结账流程及要求
出院结账流程
主管医生和护士长核对患者账目及患者各项信息，将该患者在医保系统“办理出院”模块通知出院，主管医生开具出院通知单，确认账目及患者信息无误后主管医生、护士长签字，患者或家属携带通知单和住院押金条到收费处办理结账手续。
2.1. 出院要求
2.1.1. 要求出院患者办理结账手续时必须交回预交金收据。
2.1.2. 急症患者出院或转院，当时核对账目无误后及时办理结账手续。患者结算当天必须将账目及信息核对无误，由科室通知出院。
2.1.3. 特殊情况(死亡)无法当日结账者，要求在出院三日内将账目核对无误后改成呆账状态，后不允许再发生任何上退帐情况。
3. 处罚
凡是违反管理要求者扣罚科室100元/人次,若出现违规费用，由相关责任人承担
二、工伤保险用药管理制度
1. 为工伤病人门诊、住院诊疗时，用药要符合工伤保险的《药品目录》；
2. 严格掌握《药品目录》明确规定限制使用范围的药品，符合规定内容需要使用时，应在病程记录中记录相关内容；
3. 医生用药应严格执行以下规定：
3.1. 应选择疗效好，价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；
3.2. 合理使用辅助药；
3.3. 对确实需要使用《药品目录》外的药品，要征得患者单位的同意并签名确认，门诊病人需要单位负责人在门诊病历上签名并签署自费用药同意书。
三、医保患者就医管理规定
1. 门诊规定
1.1. 接诊医生需严格核对医保就诊患者的人、本（慢性病本、特种病证）、卡，杜绝冒名顶替；
1.2. 接诊医生按照患者出示的相关本或证，分别使用“普通病”“慢性病”“特种病”“生育”窗口，开具各病种处方的用药、检查和诊断必须一致；
1.3. 退休公务员（包括慢病）就诊时都需按照“普通病”开具处方；
1.4. 医保就医患者门诊取药规定：急性病不得超过3日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7日量；
1.5. 认真做好门诊病历的诊治记录。
2. 普通疾病住院就医规定
2.1. 接诊医师根据患者的病情和相关的检查结果确定是否需要住院，患者需要有相应的检查结果，完善病历本书写并填写《住院通知单》后，患者到住院收费处预交住院押金、押社保卡办理住院（需办理备案手续的异地医保患者与当地医保部门备案后再将社保卡交住院收费处）；
2.2. 接诊医师开具住院通知单时，生育保险、意外伤害、工伤保险、市区新生儿的患者需在住院通知单的特殊医疗付费方式中标注；
2.3. 病区护士站保存患者的社保卡或身份证复印件并进行人员信息核对；
2.4. 异地医保患者住院需在5个工作日内备案；
2.5. 医保患者急诊入院时未带医保卡可办理自费住院，本地3个工作日内、异地5个工作日内用本人医保卡办理自费转医保手续。由科室负责填写自费转医保登记表，科室完善相关内容，携带自费转医保登记表和住院通知单到收费处办理相关手续。
2.6. 主管医生核对医保就诊患者的人、本、卡，杜绝冒名顶替；
2.7. 住院期间，主管医生需告知患者不可无故离院，确有特殊情况时需办理结账出院手续；
2.8. 主管医生应严格按照医疗保险支付范围内的诊疗项目或药品进行上账，如需使用自费项目及药品时（包括丙类项目）应先告知患者及家属，同意后签署《自费知情同意书》方可使用；
2.9. 住院期间根据病情使用理疗项目，要求同时不允许超过3种以上，单种使用时间不允许超过15天；医嘱中注明患者的治疗项目、治疗部位及频次。同时要求严格执行医保部门制定的中医诊疗项目医保支付管理规定。
2.10. 外检外治的流程：科室填写《石家庄市区城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院外检（治）、外购药品审批表》一式两份，医保科审批盖章后再进行外检外治，审批表医保科保存一份，病历中保存一份，患者检查后的发票由收费处主任签字审核（科室需携带审批表），审核后按照医保项目内容并上账，后由科室将发票交至财务科保存并报销相关费用；
2.11. 患者出院带药：普通病带药量不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7日量，出院患者不允许携带注射剂（胰岛素除外）；
2.12. 使用冠状动脉支架植入术、永久起搏器安置（更换）术、冠脉搭桥术、人工瓣膜置换术、髋关节、膝关节置换术的患者，手术室于每月27日前将当月信息上报医保科。
2.13. 医保考核要求科室有特殊说明者，需填写《医保患者特殊说明申请表》，并于每月30日（2月28日）前上交医保科，过期上交者医保科不予核算。
2.14. 患者住院期间出现的意外伤害事件（坠床、跌倒等），因意外伤害事件所产生的费用（检查、治疗、用药）不在疾病医保支付范围内。
2.15. 归档病历时必须将费用明细一同病历归档；
3. 意外伤害住院就医规定
“非因工意外伤害”是指参保人非因工作原因（工伤不予认定的故意犯罪、酗酒或者吸毒、自残或者自杀以及法律、行政法规规定的其他情形除外）发生的意外伤害，就医时产生的医疗费用纳入医疗保险报销。根据《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：一是应当从工伤保险基金中支付的；二是应当由第三人负担的；三是应当由公共卫生负担的；四是在境外就医的情况。
3.1. 属于意外伤害保险者，填写参保人员备案登记表，收集相关材料交至医保科，参保人员本人及其家属不再另行送交备案材料。具体内容如下：
3.1.1. 严格遵守时限要求。根据文件要求协议医疗机构须在3个工作日内完成参保人员备案资料的收集工作；
3.1.2. 要求科室在3个工作日内将患者的意外伤害登记表、身份证复印件、入院记录复印件、检查报告单复印件、门诊病历复印交到医保科；
3.1.3. 确保有关信息资料真实、准确、完整。就诊科室应以尊重事实为原则，如实填写参保人员受伤原因、经过等信息，严厉杜绝篡改、编造、伪造参保人备案信息的现象发生。一经发现，将承担相应责任。
3.1.4. 医保系统通过复核的，参保人出院时直接划卡结算；未通过复核的，参保人出院时现金结算。出院通知单需经医保科签字，收费处按照医保科签署意见给予结算。
3.2. 石家庄市区及县区意外伤害流程一致。
3.3. 省医保意外伤害保险自2021年1月1日起，1.本地就医省本级参保人发生“非因工意外伤害”，持本人医保电子凭证或社会保障卡，按照基本医疗保险普通疾病办理入院。2.异地就医参保人“非因工意外伤害”在异地定点医疗机构就诊时，按照基本医疗保险普通疾病异地就医流程进行备案。
首诊医生在收治“非因工意外伤害”患者时，要如实记录参保人受伤经过，对不属于医保支付范围情况的，应主动向患者说明原因。
3.4. 意外伤害保险考核管理办法：漏报、迟报的造成患者无法报销的，由科室承担。出现未如实上报者，院内给予通报同时考核科室2000元，相关责任人1600元，主任400元，医保中心核实发现者按照医保中心协议要求进行处罚，另视情节严重程度给予院内处理。
4. 生育保险住院就医规定
4.1. 门诊：职工医保门诊流产可走生育保险窗口，居民流产保胎不予报销；
4.2. 住院：医保患者持社保卡按照生育保险住院，走生育模块流程，出院时由主管医生在his中填写相应生育诊断。
4.3. 生育保险属于定额报销：
4.3.1. 职工医保
4.3.1.1. 自然分娩2000元；
4.3.1.2. 难产2500元；
4.3.1.3. 剖宫产3500元；
4.3.1.4. 怀孕7个月以上终止妊娠2000元；
4.3.1.5. 怀孕满4个月不满7个月终止妊娠800元；
4.3.1.6. 怀孕不满4个月终止妊娠400元。
4.3.2. 城乡居民医保
4.3.2.1. 住院自然分娩的医疗费报销限额500元；
4.3.2.2. 剖宫产限额1000元。
4.4. 参保职工在本市辖区（包括所属县、市）办理生育证的，办证十五日后可实现生育住院医疗费在定点医疗机构即时结算。
4.5. 生育保险考核管理办法：医保中心检查发现扣罚：医保中心检查扣款100%兑现相关责任人，其中25%考核科室主任，15%考核护士长，60%考核管床医师。
5. 工伤保险住院就医规定
5.1. 工伤患者按“工伤保险”身份自费住院，确定其工伤个人编号后办理“自费转工伤”进入工伤系统，科室按照工伤三目录内容进行上账。
5.2. 住院期间，医院按工伤保险药品和诊疗目录实施诊疗。因病情需要，使用目录外药品或诊疗项目，医师须先履行告知同意手续再实施，费用由患者负担。出院带药及门诊开药不得超过15天量。
5.3. 核对完账目并更改后才能开具出院医嘱。结算前将病历上传系统，工伤系统内的实施直接结算。自费结算者 （明细单存放于病历中），再由用人单位到经办机构报销。
5.4. 工伤保险考核管理：工伤保险发现违规扣款将100%兑现相关责任人，其中25%考核科室主任，15%考核护士长，60%考核管床医师。
四、医保管理考核办法
1. 考核原则
1.1. 宗旨：确保医保工作运行安全，杜绝恶性事件的发生，减少中心结算扣款；
1.2. 紧抓关键事项：均值、药比、检查比的控制、现场检查、网上检查、报销审核、智能审核系统申诉。
2. 医保管理专项具体考核办法
根据医保中心管理数据制定院内的管理数据指标，根据指标进行考核。
2.1. 均值考核办法：
2.1.1. 院内管理不超标，对超标科室不予考核；
2.1.2. 院内均值管理超标，按全院超标数额计算到超标科室，科室总额超标300元以内，100%由科室承担；300～1000元部分按10%比例由科室承担；1000元以上部分按5%比例由科室承担。
2.2. 药品及检查费比例考核办法：
2.2.1. 院内管理不超标，对超标科室不予考核；
2.2.2. 院内药品及检查费比例超标：按全院超标数额考核超标科室，科室检比超标3%（含3%）以内的部分，按照50%由科室承担；超标3%-10%（含10%）的部分按照20%由科室承担；超标10%以上部分按照5%由科室承担；
3. 医保管理的关键事项考核办法
3.1. 挂床住院：标准是杜绝单纯挂床而患者不在院情况。
3.1.1. 医保中心检查发现扣罚：医保中心检查扣款100%兑现相关责任人，其中20%考核科室主任，20%考核护士长，60%考核管床医师；
3.1.2. 本院医保科检查发现：每例考核科室主任、护士长、主管医生各200元。
3.2. 冒名顶替：标准是杜绝所有形式的冒名顶替现象，确保人、本、卡真实一致。
3.2.1. 医保中心检查发现扣罚：医保中心检查扣款100%兑现相关责任人，其中20%考核科室主任，20%考核护士长，60%考核管床医师；
3.2.2. 本院医保科检查发现：每例扣罚2000元，其中考核科室主任400元，护士长400元，主管医师1200元。
3.3. 虚假住院：住院患者必须符合收住标准，杜绝办理住院手续、在院而不做治疗的现象。
3.3.1. 医保中心检查发现扣罚：医保中心检查扣款100%兑现相关责任人，其中20%考核科室主任，20%考核护士长，60%考核主管医师；
3.3.2. 本院医保科检查发现：每例扣罚500元，其中考核科室主任100元，护士长100元，主管医师300元。
3.4. 门诊病人收住院：严格掌握医保患者收住标准，杜绝可门诊治疗的参保患者住院治疗。
3.4.1. 医保中心检查发现扣罚：医保中心检查扣款100%兑现相关责任人，其中40%考核科室主任，60%考核相关医师；
3.4.2. 本院医保科检查发现：每例扣罚100元，其中考核科室主任40元，考核相关医师60元。
3.5. 检查与病情及诊断不符：各项理化检查必须符合病情和诊断，医嘱、病程记录、检查单结果必须一致，记录及时、完整，不缺项。
3.5.1. 医保中心检查发现扣罚：医保中心检查扣款100%兑现相关责任人，其中40%考核科室主任，60%考核主管医师；
3.5.2. 本院医保科检查发现：每例扣罚50元，其中考核科室主任10元，主管医师40元。
3.6. 治疗、用药与病情及诊断不符：各项治疗措施（药物和非药物治疗）与具体用药必须符合病情和诊断，医嘱、病程记录和具体用药必须一致，记录完整，不缺项。
3.6.1. 医保中心检查发现扣罚：医保中心检查扣款100%兑现相关责任人，其中40%考核科室主任，60%考核主管医师；
3.6.2. 本院医保科检查发现：每例扣罚50元，其中考核科室主任20元，主管医师30元，涉及护士长者每项考核10元。
3.7. 串换诊疗项目:不能将非医保诊疗项目、药品串换为医保诊疗项目、药品。
3.7.1. 医保中心检查发现扣罚：医保中心检查扣款100%兑现相关责任人，其中40%考核科室主任，60%考核主管医师；
3.7.2. 本院医保科检查：每例扣罚100元，其中考核科室主任20元，主管医师80元，涉及护士长者每项考核10元。
3.8. 现场监督检查及病历检查中存在问题的考核。
3.8.1. 可门诊诊疗的病人收住院、过度检查、过度治疗、过度用药、过度收费；
3.8.2. 检查与病情不符等，明细中检查、治疗、用药与医嘱、病程不一致；
3.8.3. 自费项目、有创检查、贵重材料、血液制品、特殊检查及特殊治疗签知情同意书（省医保要求在医保科备案）；
3.8.4. 检查结果回报粘贴不及时；
3.8.5. 报告时间与医嘱时间不符合；
3.8.6. 病历书写中仍使用商品名；
3.8.7. 门诊病例书写不及时；
3.8.8. 出院带药不符合医保要求；
3.8.9. 出院患者病历完善不及时；
3.8.10. 收费项目维护与实际规格不相符；
3.8.11. 收费明细中有漏收、多收、错收、未签字。
3.8.12. 扣罚：科室若存在以上问题，首先科室可进行申诉，凡是科室申诉未成功，医保中心检查扣款一经发生，不论院方最后申诉的结果如何，100%原值兑现相关责任人，其中40%考核科室主任，60%考核主管医师，护理收费20%考核科室主任，80%考核科室护士长，同时视事件情节及性质的严重程度，经院务会研究决定给予相应处罚；
3.8.13. 门诊病历本相关问题考核50元，其中考核科室主任10元，护士10元，接诊医生30元，年度内递增加倍；
3.8.14. 凡涉及医保中心扣分情况，按百分制考核保证金，相应数额原值考核责任人；
3.8.15. 院内现场及病历出现的其它违规内容，每例考核科室50元，科室落实分配。
3.9. 门诊医保工作相关管理部门及人员。
3.9.1. 挂号室：认真核对人、本、卡，确保信息一致；
3.9.2. 门诊接诊医师：
3.9.2.1. 核对：认真核对人、本、卡，确保信息一致；
3.9.2.2. 诊治：因病施治，合理检查、用药、治疗，按规定使用《河北省基本医疗保险药品目录》中限定支付范围内的药品，杜绝超限用药，急性病带药量不得超过3日量，慢性病不超过15日量（长处方不超过1个月的量），中草药不得超过7日量；出院患者不允许携带注射剂；自费药品或项目应征得患者及家属同意；费用患者自负；
3.9.2.3. 门诊病历本书写：按《河北省病历书写基本规范》要求，认真书写门诊病历本，杜绝人情诊疗、伪造病历、超量开药、串换诊疗项目或药品、冒名顶替；
3.9.2.4. 慢性病门诊管理：参保职工、居民慢性病患者开具与慢性病相关的药物，一律由内科相关门诊人员开具，其他科室不得开具与慢性病相关的药物；
3.9.2.5. 门诊就诊医师根据患者的病情合理开具相应的检查，杜绝轻症未检查直接办理住院（急诊除外）。
3.9.3. 收费处：按医保程序相对应的模块划价收费；
3.9.4. 考核：有违规现象，一经查实，考核相关责任人50元。
3.10. 其它未尽事宜：凡涉及医技、药房、收费处、信息科所有违规扣款均直接考核各部门负责人40%、责任人60%。
3.11. 医保信息接受：由信息科医保管理员负责，出现漏传信息及通知，考核医保管理员每次50元。
4. 以上考核扣款每月由医保科测算落实到科室，由科室根据实际情况落实到主任、医师、护士长。
5. 医保科根据工作情况、均值及比例控制情况、检查问题出现情况等医保科有权随时进行扣款比例修订。
五、严控分解住院现象管理办法
【定义】
分解住院是指住院患者在尚未达出院标准的情况下，为患者办理多次出院、入院手续的行为
【目的】
通过一系列的管控，达到合理收治病人杜绝分解住院违规现象
【范围】
适用于临床科室，包括门诊
【内容】
1. 控制分解住院措施
1.1. 门诊接收患者
1.1.1. 门诊首诊医师询问患者是否首次就诊及住院；
1.1.2. 患者为首次就诊及住院者可以根据病情直接收入院；
1.1.3. 患者为复诊患者查看患者出院记录或询问患者上一次住院时间及主管医师，根据病情决定是否收入院。
1.2. 病区接收患者
1.2.1. 患者本次与上次出院间隔时间超过15天的，主管医师可以决定收治病人；
1.2.2. 患者本次与上次出院间隔时间在5-14天的，主管医师必须向病区主任请示，共同讨论患者是否符合急诊入院的标准，共同与患者沟通，决定患者是否入住；
1.2.3. 患者本次与上次出院间隔时间在1-4天的，主管医师必须向病区主任请示，共同讨论患者是否符合急诊入院的标准。将讨论结果向科室主任汇报，并遵从科室主任的批示。经科室主任考虑认为符合急诊入院标准并批准入院后。
2. 要求
2.1. 严禁出于不正当目的不合理收入院；
2.2. 患者收入院后在病历中要详细记载并分析患者急诊入院标准及原因，完善相关检查；
2.3. 患者急诊入院，病情变化大，要密切观察病情变化，详细记录病情、完善知情同意等。
3. 考核
3.1. 门诊及病区医师未按规定流程收治患者，医保科一经发现，处罚当事人500元；
3.2. 由于不符合标准收入院，导致医保中心扣款的按照《石家庄平安医院医保管理考核办法》规定，100%由科室及相关责任人承担。
六、医保智能审核系统申诉考核管理办法
1. 智能审核系统包括违规直扣、违规反馈及可疑内容。
2. 要求
2.1. 各科室严格按照医保管理要求进行诊疗；
2.2. 严禁出现不反馈现象；
2.3. 每月按照医保中心及医保科要求的时间内进行网上信息反馈；
2.4. 反馈内容要求逐条进行反馈；
2.5. 反馈内容包括文字及图片等信息资料。
3. 具体操作流程
3.1. 每月1-8日为科室反馈时间；科室填写说明内容后只保存不提交，图片信息以拷贝或电子形式发送给医保科；
3.2. 每月9-12日为医保科审核提交时间；医保科管理人员将图片信息上传医保智能审核系统，医保科主任审核后提交；
3.3. 每月14-22日为市医保及各县的医审人员审核时间和定点医疗机构重新反馈时间；
3.4. 每月23-26日为医保中心终审时间；
3.5. 每月27-31日为医保中心抽查审核时间；
3.6. 每月1-3日为智能审核系统生成扣分扣款表时间。
4. 院内管理要求
要求科室主任和护士长负责，针对科室本月出现的智能审核问题进行科室讨论分析并制定整改措施，记录在科室质控本中备查，每月13日前完成。
5. 考核
5.1. 针对违规项目，明确违反当地医保政策管理规定的，证据确凿，无需人工复核的规则，根据扣款金额，扣款两倍费用直接考核落实到责任人；
5.2. 针对违规项目，反馈成功不考核，反馈失败导致扣款者，扣款两倍费用直接考核落实到责任人；
5.3. 每月针对违规项目数量考核主任和护士长，具体内容详见考核细则；
5.4. 医保科抽查科室的问题讨论整改，未做到者扣罚科室100元。
七、本院职工及亲属住院的医保管理办法
1. 本院职工
1.1. 因病需住院者，按照医院相关管理规定办理请假手续；
1.2. 办理住院手续前携带住院通知单和请假条，到医保科办理相关审核登记手续；
1.3. 医保科审核后在住院通知单上签字，收费处根据签字情况办理相关手续，医保科未审核者不予办理住院手续；
1.4. 急诊住院或夜间住院者，先办理住院，并在住院24小时内携带住院通知单和请假条，由家属或职工所在科室的负责人到医保科办理审核登记手续。
2. 职工亲属
2.1. 因病需住院者，按照医院相关管理规定办理住院手续；
2.2. 住院后24小时内，由住院所在科室的护士长将相关信息上报医保科OA备案。
3. 管理办法
3.1. 要求医师严格按照住院标准收住院，不得放宽住院标准；符合出院标准时要及时办理出院手续。如有门诊收住院现象，对开单医师考核处罚500元；如有延长住院现象时，对主管医师考核处罚500元；
3.2. 本院职工住院不得出现边上班边住院现象，如出现违规者扣罚职工当月全部绩效；
3.3. 未按照流程进行上报审核者，扣罚本人或相关负责人100元并进行全院通报批评；
3.4. 因违规行为导致严重不良后果，由本人或所住院科室负责，因触犯法律时，医院有权移交相关司法部门解决。
八、医保智能审核奖励考核办法
1. 根据院内的智能审核考核管理办法内容，违规扣款两倍费用直接考核落实到责任人，每月实际考核费用的一半进行科室奖励。
2. 奖励费用用于当月未发生智能审核系统问题的病区，根据当月费用情况进行平均分配。
3. 连续三个月未发生智能审核问题的科室奖励500元；连续六个月未发生智能审核问题的科室奖励1000元。
4. 连续三个月发生智能审核问题的科室处罚200元；连续六个月发生智能审核问题的科室处罚500元。
5. 奖励基金纳入当月的科室工资绩效。
九、医保培训及考核管理办法
1. 培训对象：全院医护人员
2. 培训内容：医保相关法律法规、医保政策及相关规定
3. 培训及考核形式
3.1. 培训
3.1.1. 组织院内集中培训，每年至少一次；
3.1.2. 有针对性地对不同类别、不同层次的医务人员进行医保知识培训。对新上岗医师、新上岗临床中层干部、特殊岗位及人群进行医保政策培训。
3.2. 考核
3.2.1. 集中培训后进行考核，不合格者补考一次，补考不合格者扣罚50元；
3.2.2. 对新上岗医师培训合格后，给予医保医师资格，维护医保医师库信息；
3.2.3. 特殊岗位及人群培训后落实医保政策，出现违规者按照医保考核管理办法落实考核。
4. 要求培训资料、签到和照片存档。
十、外检外治审批制度
【目的】
为合理使用医保统筹基金及避免增加参保患者负担
【范围】
适用于临床住院病区。
【内容】
1. 按省、市医保中心管理规定，原则上不办理外检外治转诊手续。
2. 凡确因病情需要需外检外治的参保患者，须经主管医师填写外检外治申请单，病区主任把关签字，医院医保科审核签字，主管领导签字后，方可到外院进行相应的检查及治疗。凡未经过审核所发生的费用，一律由主管医师及病区主任承担。
十一、医保患者目录外项目告知制度
【目的】
为切实减轻参保患者负担，提高参保患者的费用报销比例
【范围】
适用于临床住院病区。
【内容】
1. 参保患者在门诊就诊或住院诊疗时，各临床科室须使用《河北省医疗保险基本药品目录》范围内的药品。
2. 确因病情需要使用非目录内药品、耗材及诊疗项目，事先要告知参保患者及/或家属，征得同意并在《使用自费药品、医用耗材及项目告知同意书》上签字后方可使用。
3. 凡未告知患者及/或家属擅用非目录内药品、耗材及诊疗项目，加重患者经济负担，且病人及/或家属投诉的，经医院医保办核实后，不能报销的费用由主管医师及病区主任负担。
十二、特殊检查、治疗及大额诊疗项目审批制度
1. 严格掌握使用特殊检查、特殊治疗及大额诊疗项目标准。
2. 凡需要做特殊检查、特殊治疗及大额诊疗项目的参保人员，因由主管医师填写申请表，经病区主任签字审核，医院医保办审核盖章备案后方可进行检查治疗。凡未经审核所发生的诊疗费用，一律视为自费不予报销，因此费用导致投诉的，由主管医师及病区主任承担。
3. 特殊材料使用经科室申请、医保科审批后，参保人员应按照省、市医保中心规定比例缴纳现金。
4. 大型医疗设备检查结果阳性率应达到规定标准，CT、MRI等不低于70%。
十三、医保床位监管系统管理规定
为确保各病区医保床位监管系统正常运行，规范院内管理，杜绝出现违规事件，减少医保违规扣款，特制定床位监管系统管理规定，具体内容如下：
1.医保科负责床位监管系统的医院端口的管理，负责科室的账号及密码维护。
2.各病区护士长为床位监管系统的科室端使用主要责任人，确保各病区床位监管系统正常运行并按照医保政策落实。
3.各病区责任人负责制定本科室的床位监管系统使用相关管理内容。
4.各病区的医护人员需要掌握各自病区的账号密码。
5.各病区要严格按照床位监管系统的使用要求执行，要求在床位监管系统中及时办理出入院；确保维护上传信息准确；在规定时间内上传查床信息；特殊情况无法上传查床信息时，需在24小时内书面报备医保科。报备时应填写特殊人员住院情况报备表（附件）。
6.院内检查时出现系统登记不及时、信息维护不准确、未及时办理出入院及转床时，每例处罚科室负责人50元，病区主任连带20%责任扣罚，同时连续出现三次以上问题时进行全院通报。
7.医保中心检查各病区出现查床信息未在规定时限内上传、上传信息错误、出入院人员信息和医保系统出入院人员信息不一致、未及时办理出入院手续的违规事件时，所发生的扣款全部由科室负责人及相关责任人承担，同时给予全院通报。
十四、床位监管系统手机使用管理规定
配合医保管理要求，为每个医保病区配备床位监管系统手机，特制定手机使用管理规定。
1.病区护士长为床位监管系统手机管理的第一责任人。
2.手机使用范围：仅用于医保床位监管系统。
3.手机使用管理要求
3.1各病区手机作为科室的固定资产进行管理，按照院内资产管理制度执行。
3.2手机不允作为个人手机使用。
3.3不允许在手机上下载任何与工作无关的软件。
4.如有违反以上规定的，考核相关责任人每次100元，病区护士长每次50元，若同一人反复出现违规时考核叠加。
第二章 人事管理制度
一、员工个人资料记录
平安医院会保存、维护、更新所有员工的个人资料记录，所有员工都可以通过人力资源部了解自己的个人资料记录。
每一个员工的个人信息都由自己完成，在办理入职当天，人力资源部会安排您在入职前填写《员工信息表》，所有员工都要主动更新自己在个人资料记录的信息，重要的信息包括以下几方面：
姓名
家庭住址
家庭电话号码
婚姻状况
紧急联系方式
学业背景
培训情况
论文、科研情况
二、考勤与请假制度
1.目的： 为加强员工的组织性、 纪律性， 规范考勤及请假制度， 维护正常的工作秩序。
2.原则： 公平公正、 统一要求。
3.适用范围： 所有科室。
4.主要内容
4.1.考勤制度
4.1.1.医院正常工作时间：
a.医院执行无假日医院， 实行调休制， 员工月全勤 24 天。
b．正常班日工作时间为：
春、 冬季： 上午 7： 50－12： 00， 下午 13： 30－17： 00
夏、 秋季： 上午 7： 50－12： 00， 下午 14： 00－17： 30
c.临床科室可根据工作需要， 自行设定《排班表》 合理安排工作与休息时间，经科室负责人同意后执行。
d.各科室当月前制定下月的《排班表》并打印出来，科室主任、护士长签字后，张贴到科室固定位置。
4.1.2.各科室实行考勤签到制度， 所有员工的日《考勤表》签到由由本人签写姓氏，月底职工本人签字确认整月出勤情况。 如经抽查发现考勤填报不实的，每人次扣罚科室负责人 20 元。各科室考勤统计于次月 3 日前经职工本人签字确认后， 主任、 护士长签字确认后， 提交至人力资源部存档并发放薪酬。
4.1.3.各科室负责人须切实加强对考勤工作的管理， 各类请销假要严格审批手续，不得跨权限签批超出各类假别标准之外的请假日期。 人力资源部有权对各类不符合请假标准的《请假单》予以驳回。未获准请假而私自休假的人员，按旷工处理，并追究科室主任、护士长连带责任，发现一人次，扣罚科室负责人当月绩效200 元。
4.1.4.考勤签到不准由他人代签， 一经发现， 扣罚本人及代签人各 100 元。
4.1.5.本院职工均应按时上下班， 不许迟到、 早退、 脱岗。
a 科室每天 18： 00 前主动上报各科室当天迟到及早退人员到办公室 OA， 给予当事人 50 元罚款。 办公室将组织人员进行考勤检查， 如发现有迟到或者早退人员， 但科室没有上报的， 除对当事人处罚外， 科室主任、 护士长每人次同时处罚 100 元。 实习生纳入科室管理， 实习生有迟到、 早退现象， 每人次处罚科主任 / 护士长 100 元。
b 一年内累计发生迟到、 早退、 脱岗人员达到 5 次者， 除按规定扣罚奖金或工资外， 当年度不得参与评优、 晋升、 进修、 获评员工股等。 情况特别严重的， 可对照其工作职责、 业绩、 工作态度提请评价程序， 给予降级、 降薪、乃至辞退处理。
4.1.6.旷工情况的处理： 严格旷工情况的处理， 无论任何原因未经请假或请假未准而缺勤者， 均视为旷工。 当事人扣除当日基本工资及绩效， 并按照其日均薪酬的 2 倍予以现金扣罚， 由本人将罚金交财务部， 院内当月通报批评。 按照劳动合同法之相关规定， 旷工二天以上者属于严重破坏劳动纪律， 我院有权依据相法律对当事人做出解聘处理， 并不给付任何经济补偿。
4.1.7.旷工连带责任： 各科室员工旷工， 而主任、 护士长不知情者， 一经发现， 科室主任、 护士长负连带责任， 扣罚 200 元 / 人次， 全年度累计旷工次数在全院排名垫底的科室， 启动年终履职评价程序， 对科室负责人给予降级、 降薪处理。
4.2.请假制度
4.2.1.假别划分为事假、 病假、 产假、 婚假、 丧假。
4.2.2.员工请假按照以下流程执行：
a.员工请假要在不影响正常工作的前提下， 或者将工作移交同事后方可请假。
b.半天假： 员工请半天假时， 科室主任 / 护士长可直接批准； 各科室负责人（行政职能科室、 临床病区主任 / 护士长、 医技 / 医辅、 营销科室、 养老院 /社区）请半天假时， 必须由大科主任或者主管副院长批准， 综合办公室备案； 大科主任或者主管副院长请半天假时， 必须由院长批准， 综合办公室备案。
c.一天及以上假： 员工请假时， 应填写《请假单》， 并按本制度规定办理审批手续获得批准后方可休假。《请假单》应由科主任或护士长签署意见后， 需报主管副院长、 院长审批， 人力资源部签字确认并备案。
d.各科室负责人（行政职能科室、 临床病区主任 / 护士长、 医技 / 医辅、 营销科室、 养老院 / 社区）、 大科室主任、 副院长外出参会（离开石家庄市区）， 都由院长批准， 人力资源部备案。
4.2.3.确因特殊情况来不及事先请假或续假， 应通过电话或其他方式向科主任或护士长请假或续假， 经同意后受托人应及时代填《请假单》并在请假单的“申请人” 处标注“” （代办）” 字样， 办理请假审批手续， 请假员工应在事后上班当天在代办的《请假单》上签字确认； 未获得请假或续假同意的员工应及时上班。 未按规定办理请假、 补假手续或通过电话或其他方式请假未获同意而未及时上班的， 原则上按旷工处理。
4.2.4.事假： 职工因事休息， 应提前请假， 有特殊情况来不及提前请假时， 应在班前电话联系， 并说明原因完善书面请假手续。 未请假或未经批准而休息者、先休息后补假者均按旷工处理。 院领导应向集团总经理申请。 员工请婚假或丧假超规定时间后为事假。
4.2.5.病假： 职工患病需经集团下属医院医生诊断， 提出休息建议并出具诊断证明书。 假满而病未愈需继续休息者， 应履行续假手续。 未经请假而休息者， 按旷工对待。 科室负责人因病因事请假， 由主管院长批准， 并应安排好本科室工作和临时负责人。
4.2.6.产假： 员工休产假时， 应填写《请假单》， 经所在科室主任签署意见， 报主管院长审批， 交人力资源部登记备案。
4.2.7.婚假： 员工请婚假时， 填写《请假单》， 由所在科室主任签署意见， 报主管院长审批。 婚假分为以下几类：
a 员工结婚可享受婚假十天。
b 因对方不在本城市范围居住， 到对方居住地结婚的， 由人力资源部根据员工到达对方居住地的路线另行增加路程假， 但往返路费自理。
4.2.8.丧假： 员工请丧假时， 填写 《请假单》， 由所在科室主任批准。 需到本城市范围以外的地方赴丧的， 由人力资源部根据赴丧路线和交通方式等实际情况另行增加路程假。 员工或其配偶直系亲属死亡的， 给假 3-5 天。 其他亲属死亡的， 视具体情况给假 1-2 天， 需另行增加路程假的， 按事假处理。
4.2.9.婚、 丧假由本科主任、 护士长根据本科具体情况安排休息时间。
4.3.员工休假均需将领导审批签字后的请假条交人力资源部备案。
4.4.员工休假结束应及时回医院工作， 并亲自到人力资源部销假。 科主任、 护士长对未及时返院的员工应及
时上报人力资源部， 否则一经发现， 除本人按照旷工处理外， 主任、 护士长负有连带责任， 按照 200 元
/ 人次进行处罚。
三、年休假管理办法
1.休假原则
员工所在部门应根据本科室特点、工作计划与进度，把握工作节点与轻重缓急，以不影响科室整体工作计划和工作任务为原则，统筹安排员工休假时段。
2.享受条件
2.1医院与员工自签订劳动合同起，员工连续工作1年以上的，可享受带薪年休假(以下简称年休假)。
2.2后勤等部分岗位未签订劳动合同但签订补贴协议的员工，连续工作1年以上的，可享受带薪年休假。
2.3集团领导及工作人员连续工作1年以上的，可享受带薪年休假。
3.年休假标准
3.1员工在医院工作满1年不满5年的，年休假3天。
3.2员工在医院工作满5年（含）不满10年的，年休假5天。
3.3员工在医院工作满10年（含）以上的，年休假7天。
3.4员工有下列情形之一的，不享受当年的年休假：
3.4.1员工在医院工作1年以上5年以内、当年度请病事产假累计10天以上者。
3.4.2员工在医院工作5年（含）以上10年以内、当年度请病事产假累计15天以上者。
3.4.3员工在医院工作10年（含）以上20年以内、当年度请病事产假累计20天以上者。
3.4.4员工在医院工作20年（含）以上、当年度请病事产假累计30天以上者。
3.4.5员工外出学习连续超过七天（含七天）。
3.4.6待岗期间。
3.4.7在本年享受年休假以后，又遇到本条款中第1—5条情况的，不再享受下一年度的年休假。
4.休假期间的待遇
4.1按本规定享受休假的职工，休假期间的基本工资照发。
4.2医院安排了职工休年假而职工未休的，员工须至人力资源部签署《自愿放弃年休假证明》，视为自行放弃本年度年休假，医院不支付任何补偿。
4.3因医院工作无法安排休年假导致职工未休的，员工须填写《年休假备案表》并提交人力资源部，由人力资源部审核，审核通过后医院给予二倍的基本工资，具体发放时间和内容由人力资源部在下一年度的第一季度内执行；未提交备案者不享受补助。
5.年休假的实施
5.1医院各科室应根据工作情况，分阶段统筹安排员工休假。各部门同岗位不能同时安排两人（含两人）以上人员休假。
5.2员工年休假应在当年度内一次性休完，最多分两次休假；年休假不能跨年度累计休假；最少以半天为休息单位，每年1月1日至12月31日内累计计算；年休假时间与国家法定节假日、休息日连续时，视同年休假时间。每年度7月和8 月份中高层休假总人数不超过每月10人，10月份国庆假期期间休假人数不超过3人，同时需要轮排；同科室主任和护士长不能同时休。
5.3省外参会学习累计天数超过3天时，超过3天以上的参会时间冲抵年休假天数。
5.4员工病事假天数可以冲抵年休假天数，但最多可分两次冲抵年休假天数；冲抵总天数不得超过年休假天数。
5.5年休假仅限在当年度内使用，当年未使用或未使用完毕，不予延至下一年使用，也不给予任何补助；因医院工作原因导致未休的根据相关规定（4.3）执行。
5.6医院各科室负责人于每年1月31日前完成本年度内本部门《科室休假计划表》，合理安排休假。
6.年休假审批程序
先由员工个人申请，所在科室负责人同意后填写《请/休假单》并向人力资源部申报，经人力资源部、院领导两级审批后，执行员工休假。各科室负责人休假，由主管领导审批，同意后填写《请/休假单》并报人力资源部备案，执行员工休假。
7.本办法由人力资源部制定，经院务会批准执行。
8.本办法由人力资源部负责解释。
9.本办法自发布之日起执行。
四、员工相关工作章程
1. 工作分类
1.1. 试用期员工：与医院相互适应、了解，考核阶段一般为1-3月。
1.2. 正式员工：通过试用期考核，根据医院人力资源部门相关管理规定，享受正式员工待遇。
2. 规章制度
2.1. 员工可以向自己所在科室的主管领导询问与工作规章制度相关的问题。不同部门根据工作特性的不同也会制定部门内部的规章制度。每一个员工都应熟悉医院与所属部门的规章制度，这样才可以更好的明确自己工作的特点与重要性，从而更好的完成工作。
3. 在职培训
3.1. 平安医院的每一个员工都需要参与所在部门的在职培训课程。医院非常重视员工知识与能力的与时俱 进，随着医疗环境与疾病种类的改变，每一个员工都需要及时更新与提高自己专业素养以更好的满足病人对优质服务的需求。每一个员工的培训课程考勤与测试成绩都会在人力资源部存档，这些文件会作为员工考核职务升迁时的重要依据。
4. 员工推荐
4.1. 我们鼓励所有员工向平安医院推荐各种专业人才。医院的所有空闲职位都会优先考虑内部员工所举荐的 人才。
5. 举荐原则
5.1. 我们知道员工会经常向医院推荐自己的亲戚朋友和其他熟悉的人士。我们鼓励这种推荐，但是希望所有 员工明白推荐亲戚朋友的相关原则：
5.2. 首先，员工推荐的亲戚朋友要严格的履行医院的申请与面试要求，任何人都无权给不符合标准的面试人制造虚假信息或提供工作机会，如果员工推荐的亲戚朋友无法胜任其工作，只要查出其面试过程存在猫腻，所有相关人士都会被开除出院；
5.3. 其次，员工推荐的亲戚朋友在工作中如果与该员工串通一气，拉帮结派，形成小团体，并且对医院的日常管理造成了障碍，医院会对涉及到的所有员工进行严格处理；
5.4. 所有的员工都要约束好行为，捍卫好名誉，守护住清白。平安医院一向内举不避嫌，但是，通过举荐自己的亲朋好友以互相包庇，共同牟利，会对医院的正常管理造成巨大的危害和无比恶劣的影响，因此所有推荐了亲朋好友的员工，在工作中都要与其保持单纯的同事关系；
5.5. 员工所举荐的亲朋好友不得与举荐员工存在直属上下级关系，不得存在直属考核与被考核关系；
5.6. 员工所推荐的亲朋好友与员工之间不能涉及到金钱问题；
5.7. 医院对于员工之间的亲属与朋友关系非常敏感，相关的制度会随时修改，所有的规定都以最新版本为准。
6. 工作时间安排
6.1. 每一个员工的工作时间表都会根据业务的繁忙程度而时刻调整，员工的直属领导会负责提前通知员工其
工作时间表的变化。
7. 工作时间的计量
7.1. 每一个员工都应该至少比上班时间提前10分钟到达医院，以确保在工作时间着装完毕准时上岗，比规定上班时间晚到会被视为迟到，员工比规定下班时间提前下班会被视为早退。
8. 离开岗位原则
8.1. 当员工需要在上班时间内离开自己工作岗位时，需要向直属领导汇报以获得离开工作岗位的批准。
9. 工作调动与升迁
9.1. 我们鼓励员工积极地追求自己的职业目标。如果员工希望到所在部门的其他职位，医院的不同部门工作，或者是调动到集团内部的其他医院，我们都会允许员工提出申请。岗位的工作要求和申请员工的能力考核会决定员工的工作调动是否成功
9.2. 医院积极的支持，协助所有员工实现其职业目标。除了为员工提供在职培训与职业规划咨询，医院的所有开放职位都会优先向内部员工开放申请，在内部员工无法达标的情况下才会向社会开放申请。
五、 工作要求与相关条款
我们希望每一个平安员工都可以达到以下要求：
1.优秀的团队协作能力 展现出自己在团队中的工作能力，我们需要可以帮助他人、并且善于在团队环境中展现出领导能力的员工。
2.优秀的沟通能力 每一个员工都需要有效的表达出自己的想法，以促进积极的，有意义的交流。
3.开放与包容的心态 每一个员工都要包容的去接纳新的想法，新的员工和新的挑战。
4.解决问题 每一个员工都要用积极的心态去面对问题，有条不紊地分析问题的症结，迅速冷静地解决问题。
5.无私帮助 积极地回应同事与病人的要求，尊重，关爱身边所有的人。
6.友好 待人亲切，温和大度，不卑不亢，从来不恶意揣测他人。
7.勇气 在工作中要勇于承担责任，不要害怕失败，要勇于承认失败，虚心接受批评，不断总结经验教训。
8.每一个员工都有属于自己的成长方案。客观的绩效考核，真挚诚恳的交流，是每一个员工成长方案的重要组成部分。我们鼓励、要求每一个团队领导都积极地、以正式的或非正式的方式与员工谈心，对其的工作表现予以回馈。每一个员工都要意识到人无完人，谦虚使人进步。我们鼓励每一个员工用开放的心态定期接受团队领导对于自己的指教与批评。团队领导与成员间的对话将涉及并且不限于以下几个方面：
工作指导
问题解决
对于优点的认可和缺点的纠正
对于员工展现出的竞争力强的方面的认可，和竞争力弱的方面的指导
对于员工成长的期待
如何更好的满足日常工作的要求
除了日常的交流与沟通之外，每一个员工都需要与自己的领导探讨自己每个月或季度的绩效考核，并且针对自己不足的地方共同制定出一份绩效提高方案。医院人力资源部门会根据医院不同岗位职责要求、员工基本素质制定相适应、激励的绩效考核体系，当一个员工的工作表现不能满足其绩效要求时，科室负责人、人力资源部会围绕着该员工在工作中的需要进步的地方，帮助其制定整改提高方案，帮助其不断提高。员工需要配合执行该整改方案，绩效考核的结果使用于工资发放、年终评优、升职等。
六、福利管理办法
1. 定义：福利是指本单位对职工生活、保险、休假等方面制订的福利政策和待遇。
2. 薪酬福利分配的基本原则
3. 医院薪酬福利分配办法符合国家有关法律法规的要求，并根据国家政策的调整而调整，保持医院薪酬福 利政策的合法性。
4. 医院福利体系内容：
4.1. 法定福利：根据国家有关规定及集团公司的管理原则，各类职工依据用工身份的不同，享受国家法定的各项社会保险福利待遇。
4.2. 节日福利：节日发放由医院办公室于每年春节、中秋、妇女节等节日期间组织发放节日福利，形式包括购物卡、现金、或等价实物。
4.3. 带薪休假：
详见《员工年休假管理办法》。
4.4. 免费体检：
4.4.1. 凡平安医院在册员工，根据年龄段及岗位情况，均享受院方每年一次的免费体检套餐。
4.4.2. 为我院职工家属的健康提供保障，医院正式在岗职工直系亲属（2名）均享受院方每年一次的优惠体检套餐。
4.5. 医疗费用优惠：
4.5.1. 凡医院在册员工因伤、病或生育及员工的直系亲属因病在本院住院治疗三天（含三天）以上者，由集团领导或医院领导代表集团及医院前往探望。
4.5.2. 凡是员工家属在医院门诊和住院消费，按医院《石家庄平安医院职工及亲属优惠报销制度》相关规
定执行。
4.5.3. 凡是员工家属入住托养院，按医院《石家庄平安医院职工亲属入住托养院优惠报销制度》相关规定
执行。
4.6. 津贴福利：根据不同的情况，发放职称津贴、学历津贴、年功津贴、值班津贴、夜班津贴、岗位补贴等
4.7. 抚恤慰问：凡平安医院在册员工，因直系亲属亡故的，由医院发放慰问金。
4.8. 年终评优激励：
4.8.1. 根据医院发展需求及每年年初制定的新技术、考试、病历、竞赛奖项，每年年底进行各部门各岗位
评优，发放奖金，由人力资源部负责整理汇总。
4.8.2. 为了激励优秀员工，医院每年年底根据评优标准，评选出董事长特别奖，发放奖金，由人力资源部负责整理汇总。
4.9. 通讯补贴：有外联事务的市场人员享有通讯补贴，补贴标准按照发展部相关制度执行。
4.10. 商业保险：医院为部分劳务关系及自行缴纳保险人员购买的商业保险。
4.11. 培训福利：
4.11.1. 由人力资源部制定培训计划，并组织实施，以使员工的知识、技能、态度等方面与不断变动发展的内外部环境相适应。
4.11.2. 培训福利包括：员工岗位培训、短期脱产培训、个人进修等等。按医院相关规定执行。
4.12. 员工持股计划：按医院《员工利润分享（员工股）计划》相关规定执行。附件6
4.13. 急危事件救助：每年五一劳动节前，由人力资源部牵头组织，对平安医院在册员工家庭遭遇重大疾病、特大变故、自然灾害等急危事件，医院按照《河北平安健康集团平安基金管理条例》规定执行。
5. 本规定执行之日起，其他与本规定不符的按本规定执行。
6. 其他福利形式将根据社会环境进行增减。
7. 本规定由人力资源部负责解释。
七、计划生育管理规定
【目 的】为了加强医院的计划生育管理，保持科室正常的工作秩序，合理安排工作时间，特制订此管理办法。
【适用范围】本制度适用于平安医院所有科室的已婚女性在册员工。
【责 任】
科室负责人：为科室计划生育审批第一责任人，负责本科室员工计划生育工作的协调安排，确保科室正常的工作秩序。
综合办公室：监督检查计划生育工作开展过程，对于违反医院计划生育管理规定的员工按制度进行处罚落实。
【文件内容】
1.计划生育规定
1.1 审批条件：
1.1.1 科室同意：各科室根据实际工作情况，在不影响科室工作的前提下合理安排女性职工怀孕和休假时间，员工怀孕需提前递交怀孕申请，获得批准1个月后方可计划怀孕。半年内同一科室、病区、部门不得准许两名以上（包括两名）员工同时提出怀孕申请，科室也不得再以员工怀孕为理由而向医院提出用人申请。相同申请条件第一胎优先。
1.1.2 申请条件：本科学历（含本科）以下的新毕业员工必须在本院工作满2年方可提出怀孕申请；本科学历以上的新毕业员工必须在本院工作满1年方可提出怀孕申请；新调入员工（往届）、关键岗位人员必须在本院任职满1年方可提出怀孕申请；中高层管理人员在任职期间根据管理规定提出申请，申请批准同意后，由院务会根据情况安排岗位带教及工作交接，对于本年度首次提出怀孕计划的中高层管理人员，本年度不予聘用。
1.2 审批程序：
1.2.1 员工个人申请→科主任（护理人员：员工个人申请→科室护士长审核→科室主任审批）审批→综合办公室（护理人员必须先经过护理部主任确认签字）→院长审批→综合办公室（工会）备案
1.2.2 注意事项：
1.2.2.1已怀孕员工需持已批复的怀孕申请，到综合办公室（人力资源）填写《石家庄平安医院孕育时间表》，预计休假时间。
1.2.2.2各科室每年年初要制定本科室的计划生育时间表，每季度汇总并上报医院工会审核备查；科室和医院根据科室上报计划进行审批。
2.特殊规定
2.1 医院出资外送三个月以上的进修学习员工在学习期间和学习结束后回院一年内不允许提出怀孕申请，否则按照进修学习协议书内容进行赔偿。
2.2 对不符合上述审批条件或没有履行上述审批程序者，医院有权予以劝退。
2.3中高层管理者任职期间请假时间连续超过10天（含）或累计超过15天（含）者,按照年度《目标责任书》要求及本岗位实际出勤（计算全勤月）情况核算发放绩效工资。
3.休假规定
3.1 员工怀孕期间连续休病假一个月以上者,若不能胜任原来工作岗位,医院根据实际情况将其关系转综合办公室（人力资源），协调安排其他岗位。
3.2 员工正常生育休产假，按规定可享受128天产假；如难产(以医院诊断证明为准)可增加产假15天，生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。休假时间无论产前、产后自休假之日算起，星期日连续计算。
3.3 女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
3.4 员工按规定应在产假结束之日起正式上班，医院应根据实际情况做出该员工是否继续担任原岗位的决定，亦可根据实际情况和工作需要适当调换工作岗位。
3.5 对怀孕7个月以上或哺乳未满1周岁婴儿的女职工，科室不得安排夜班（夜班劳动是指在当日22点至次日6点时间从事的劳动）。并为哺乳期女职工每天安排1小时哺乳时间；女职工生育多胞胎的，每多哺乳1个婴儿每天增加1小时哺乳时间。
4.若员工在产假结束后不按时上班者，医院按迟到早退乃至旷工处理；若确有特殊情况而不能上班者，提前请事假，按医院相关请假制度执行。
5. 若违反上述规定的第1条处罚当事人5000元，科室负责人（主任、护士长）负有10%的连带管理责任，包括：未打申请怀孕的、打申请时已怀孕的两情况。无准生证不享受产假,按事假对待，保险全额自负；中层及以上人员给予2倍金额处罚。
6. 本规定自发布之日起执行，其他相关规定同时作废。相关解释权归平安医院院务会。
八、离职手续办理
1. 如果有一天，您无论出于任何原因要离开医院，请按下列程序办好离职手续。
2. 如果您辞职，应提前1个月（试用期内应提前7天）写出书面申请，医院审批后，将按照合同和有关离
职规定办理。
3. 请向您所在科室的主任、护士长领取《离职申请单》，填写完成后请按照申请单指示的相关手续进行审
批。
4. 您的离职申请得到批准后，请做好工作移交，在约定的离职时间到人力资源部员工关系专员处领取《调
出通知单》，办理所有移交手续后需送人力资源部审核。移交工作需3个工作日内完成。离职手续包括：
4.1. 处理工作交接事宜：由您的直接上级指定接交人员接受，如无合适接交人员，暂由直接上级自行接受。
4.2. 交还所有医院资料、文件、办公用品、工装、胸卡、及其它公物，单身宿舍员工须办理退宿。
4.3. 报销医院账目，归还医院欠款。
4.4. 员工违约或提出解除劳动合同时，员工应按合同规定，归还在劳动合同期限内的有关费用。
4.5. 如与医院签定有其它合同（协议），按其它合同（协议）的约定办理。
5. 第一负责人或重要岗位管理人员（财务、采购等）离职，医院将安排离职审计。
6. 您的《调出通知单》应由直接上级详加审查，不合之处，及时更正。如果您是离职员工的直接上级，在
离职员工正式离职后再发现财物、资料或对外的医院应收款项有亏欠不清的，应由您负责追索。
7. 如果您掌握医院核心技术、商业核心秘密，未经院长批准不得离职。否则要依法诉诸法律。
8. 如果您给医院造成损失，您要负责赔偿，若有违法情节，则会受到司法机关的处理。
9. 离职面谈
10. 离职前，医院可根据员工意愿安排员工上司或人力资源部与其进行离职面谈，听取员工意见。
11. 《调出通知单》经过相关部门核实、签字完毕后，您可以办理档案、户口、证件转出手续。
第三章 行政管理制度
一、会议室制度
1.院务会： 由院长主持， 医院院领导班子、 院务会成员及有关人员参加。每周一次，传达上级指示， 讨论决定医院重大问题，研究和安排医院工作，分析医院形势，沟通工作情况。 会务工作由办公室负责， 包括收集议题、 准备会议有关材料、 发送会议通知、 做好会议记录、 编发会议纪要和相关文件、 专题归档备查等， 有关会议时间和会议议题一般应提前通知与会人员。
2.院周会： 由办公室主任主持，院务会成员、各科室主任、护士长参加，办公室主任做好会议考勤。 每周一次，传达上级指示、总结上周工作，安排下周工作、 协调各部门关系， 通报近阶段工作情况。 会务工作、会议记录、编发纪要由办公室负责，有关会议时间和会议议题一般应提前通知与会人员。
3.护士长例会：由护理部主任主持，各科及各部门护士长参加。每周一次，总结上周护理工作， 布置本周护理工作。会务工作、会议记录、编发纪要由护理部负责。
4.科务会：由科室正、 副主任主持， 全科人员参加。 每月一次， 检查各项制度和工作人员的服务态度和职责的执行情况， 总结和布置工作， 做好记录。
5.科例会：由科室正、 副主任主持， 各科室所有人员参加， 每周在院例会后第二天上午召开， 传达上级指示精神和院例会精神，研究和安排本周工作，做好记录。
6.门诊例会；由门诊部主任主持， 所有在门诊工作的临床、 医技科室负责人参加，每月一次， 研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
7.晨会： 由病区主任、 副主任或护士长主持， 全病区人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班， 听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
8.公休座谈会：由病区护士长或指定专人召开， 患者或家属代表参加。 医院每季度一次， 科室一般每月一次， 听取并征求住院病员及家属的意见， 增强协作， 改进工作。
二、会议管理制度
1.会议室管理
1.1.会议室的维护和使用安排统一由办公室负责。
1.2.办公室按各部门会议要求提前准备好会议室，并协助会议承办单位做好会议室内设施设备及会前准备工作。
2.会议室预约程序
2.1.各部门安排会议需提前与办公室联系预约登记，预约电话： 67802266。
2.2.遇有节假日使用会议室情况时，使用部门提前到办公室领取钥匙，并提前做好会前准备工作。
3.会议室使用注意事项
3.1.使用部门和人员应爱护会议室的公共设备，会议室的设备、桌椅等未经许可不得随意搬动或挪作他用， 以免损坏或丢失。
3.2.会议室使用完毕后，使用部门及时检查会议室环境和安全情况并及时清理带入会议室内的物品，及时关闭电源（含音响电源），关闭门窗，桌椅归位，确保会议室整洁，并及时将钥匙归还综合办公室。
4.会议要求：
4.1.参会人员提前 5 分钟到场， 不得无故迟到、 早退； 无故迟到则赞助 10 元，每超过一分钟增加 10 元， 依次累加。
4.2.因特殊情况确实无法参会的人员， 应经会议召集人批准，无故缺席者，考核50 元。
4.3.进入会场， 与会人员应修正自己的仪表， 做到衣冠整齐，精神饱满； 会议期间要求集中精力、 认真听取发言， 不得交头接耳。
4.4.会议期间严禁吸烟。
4.5.坐姿端正， 不随意走动， 不做与会议无关的事情； 否则考核 50 元。
4.6.手机关机或设置静音震动状态， 不接打电话， 不玩手机或上网； 如必要接听电话， 到会议室外接听； 会议期间手机铃声响， 考核 50 元，玩手机者首次考核50 元，再次考核 100。
4.7.不得泄露会议中需要保密的的内容， 并妥善保管会议材料。
4.8.对于需要在会议上讨论的问题， 提前与会议召集人沟通， 以便于及时通知所有参会人； 发言人员会前要做充分准备， 做到发言思路清晰、 重点突出， 要本着发现问题、 解决问题、 杜绝问题再度发生的原则。
4.9.会议记录： 会议组织者安排人员进行会议记录， 形成正式会议纪要。 经领导审批后下发并存档（院例会可公开的记录下发全院员工）。
三、医院保密制度
1.保密范围和密级确定
1.1.医院秘密包括本制度第二条规定的下列秘密事项：
1.1.1.医院重大决策中的秘密事项和重大医疗技术措施的秘密事项。
1.1.2.医院尚未付诸实施的秘密事项和重大医疗技术措施的秘密事项。
1.1.3.医院内部掌握的病历、 医疗文件以及合同、 协议、 意向书及可行性报告、 主要会议记录。
1.1.4.医院财务预决算报告及各类财务报表、 统计报表。
1.1.5.医院所掌握的尚未进入市场或尚未公开的各类信息。
1.1.6.医院员工人力资源部档案、 工资性、 劳务性收入及资料。
1.1.7.其他经医院确定应当保密的事项。
1.2.医院秘级的确定： 秘密的密级分为“绝密”、 “机密”、 “秘密” 三级： 绝密是最重要的医院秘密， 泄露会使医院权益受到特别严重的损害； 机密是重要的医院秘密， 泄露会使医院的权益受到严重的损害； 秘密是一般的医院秘密， 泄露会使医院的权益遭受损害。
1.2.1.医院经营发展中， 直接影响医院权益的重要决策文件资料为绝密级。
1.2.2.医院的规划、 财务报表、 统计资料、 重要会议记录、 医院管理模式文件、 医院经营情况为机密级。
1.2.3.医院内部掌握的病历、 医疗文件、 人力资源部档案、 合同、 协议、 员工工资性收入、 医院员工手册、 尚未进入市场或尚未公开的各类信息为秘密级。
1.3.属于医院秘密的文件、 资料， 应当标明密级， 并确定保密期限。 保密期限届满，自行解密。
2.保密措施
2.1.属于医院秘密的文件、 资料和其他物品的制作、 收发、 传送、 使用、 复制、 摘抄、 保存和销毁， 由医院办公室和医务科指派专人执行， 采用电脑技术存取、处理、 传递的医院秘密由信息科负责保密。
2.2.对于秘密的文件、 资料和其他物品必须采取以下保密措施：
2.2.1.非经院长批准， 不得复制和摘抄。
2.2.2.收发传递和外出携带， 由指定人员担任， 并采取必要的安全措施。
2.2.3.在设备完善的保险装置中保存。
2.3.属于医院秘密的设备或者技术的研制、 使用、 保存、 维修和销毁， 由医院指定专门部门负责执行， 并采用相应的保密措施。
2.4.在对外交往与合作中需要提供医院秘密事项的， 应当事先经院长批准。
2.5.具有属医院秘密内容会议和其他活动， 主办部门应采取下列保密措施：
2.5.1.选择具备保密条件的会议场所。
2.5.2.根据工作需要， 限定参加会议人员的范围， 对参加涉及密级事项会议的人员予以指定。
2.5.3.依照保密规定使用会议设备和管理会议文件。
2.5.4.确定会议内容是否传达及传达范围。
2.6.不准在私人交往和通信中泄露医院秘密， 不准在公共场所谈论医院秘密， 不准通过其他方式传递医院秘 密。
2.7.医院工作人员发现医院秘密已经泄露或者可能泄露时， 应当立即采取补救措施并及时报告医院办公室或相关部门； 医院办公室接到报告， 应立即做出处理。
3.保密制度责任与处罚
3.1.出现下列情况之一者， 给予警告， 并处 10 元以上 500 元以下罚金。
3.2.泄露医院秘密， 尚未造成严重后果或经济损失的。
3.3.违反制度第十条、 第十二条、 第十三条、 第十四条、 第十五条规定秘密内容的。
3.4.已泄露医院秘密但采取补救措施的。
3.5.出现下列情况之一的， 予以辞退并酌情赔偿经济损失：
3.5.1.故意或过失泄露医院秘密， 造成严重后果或重大经济损失的。
3.5.2.违反本保密制度规定， 为他人窃取、 刺探、 收买或违章提供医院秘密的。
3.5.3.用职权强制他人违反保密规定的。
3.6.本制度规定的泄密是指下列行为之一：
3.6.1.使医院秘密被不应知悉者知悉的。
3.6.2.使医院秘密超出了限定的接触范围， 而不能证明未被不应知悉者知悉的。
四、石家庄平安医院证件借取流程
为规范我院各类证件的借取，自2015年5月15日起，平安医院成立档案室（档案室由医院办公室负责），将医务科、人事科、科教科所管理的证件，全部交至档案室负责统一管理。经医院档案室和医务科、人事科、科教科、护理部讨论沟通、院务会商定后，统一制定各类证件借取流程，所有员工借取证件时，需在本科室领取《石家庄平安医院员工借取通知单》，并按要求填写，现将具体流程公布如下。
一、人事科证件借取流程
人事科证件包括：执业证、资格证、职称证。
1.1员工：借证人签字→所在部门主任/护士长签字→医务科/护理部主任签字→办公室主任→主管副院长签字→行政副院长签字→档案室借取
1.2中层： 借证人签字→科主任签字→医务科/护理部主任签字→办公室主任→主管副院长签字→行政副院长签字→档案室借取
1.3离职
员工离职时，凭借“离职通知单”、“执业地点变更通知单”，按照借证流程，各部门逐一签字后，到医院档案室领取自己的证件原件；档案室做好登记，明确标注“证件已全部取走”，且由本人签字确认。
二、 医务科、科教科证件借取流程
医务科证件包括：毒麻药品证、助产证、进修合格证；科教科证件包括：个人聘书、各类职务聘书（含各类学会、协会、委员会）、河北省中医药学会科学技术奖证书、石家庄市科学技术进步奖证书、中华中医药学会科学技术奖证书、成果证书、各医疗单位下发的红头文件。
借取流程：
本人签字→科主任签字→医务科签字→医疗副院长签字→行政副院长→档案室借取
三、办公室保管证件
办公室保管证件包括：医院医疗机构许可证、营业执照、商标注册、各类申请、各类业务协议、集团文件、各行政职能部门文件、大型设备许可证、专利证书、医院荣誉证书、各类检查处罚。
借取流程：
本人签字→科主任签字→办公室主任签字→行政副院长签字→档案室借取
四、注意事项
1、办公室保管证件原则上只允许借取复印件，特殊情况下可借取原件，借取原件时需主管副院长签字。
2. 每周一、四下午为证件借取期，其他时间不办理证件的借取（包含离职取走），请全体员工合理安排时间。
3、《借取通知单》上需明确证件归还日期；借阅证件签核完毕后，凭《通知单》到档案室领取证件，并在证件借取登记本上签字登记。证件归还时，由档案室人员与借证人员在借证登记本上双方签字确认，后重新归档。
五、礼品礼金上交登记制度
1.平安医院全体工作人员严禁接受任何患者、 客户的礼品、 礼金、 红包、 购物卡、有价证券、 支付凭证等。 因各种原因未能拒收， 无论价值金额多少， 必须在接受礼品、 礼金的三日内上报。
2.已经将礼金作为患者住院押金拒收的， 应由科室负责人书面报告患者服务中心，患者服务中心全面负责“红色押金” 的登记工作。 贵重礼品、 烟、 酒和易变质的食品上交办公室， 办公室负责登记与管理， 并报经院务会同意后， 由办公室统一处理。
3.对其它现金、 有价证券、 购物卡等， 员工直接到财务科上交登记， 并由财务科开具收据。
4.办公室、 患者服务中心负责定时将登记上交礼金、 有价证券、 购物卡等进行汇总，送交财务科保存， 并适时向全院通报表扬。
5.有需用购物卡办理业务的， 按照申请支款程序经领导批复后到财务科支取。
六、关于严禁在诊疗活动中私自收费的规定
1.私自收费的认定：凡本院工作人员在诊疗过程中未依据医院规定到收费处缴费，而直接收取患者钱物的行为，即为私自收费。本院工作人员替病人交费而不出具医院统一收费发票或不出具收据而收取押金的行为，视同私自收费。
2.私自收费的性质：属非法占有公共财物。是指行为人违反规定，擅自实施了改变公共财物合法占有关系的行为，按贪污论处。
3.私自收费的责任追究：凡投诉举报经检查属实或医院有关部门在检查过程中查实的符合上述第一条之规定的，一律按私自收费处罚。
3.1 对属个人私自收费行为的处罚。凡查实私自收费100元以内的，按收取金额1:10罚款，并扣发1个月绩效工资；私自收费101元至200元的按1：10罚款，扣发一个月绩效工资，并留岗查看一个月；私自收费201元以上的，除按上述经济处罚外，责令辞退。
3.2 对属集体私自收费行为的处罚。凡在诊疗过程中同一科室两人或两人以上，同时参与私自收取同一对象钱物的，按集体私自收费论处。科室负责人负有管理责任，罚款2000元。对主要责任人（指直接与病人交谈并收取、保管、分配现金的人员）按1：10罚款，扣发一个月绩效工资，并留岗查看一个月；其他获益者（事发前汇报、主动上交者除外）按照第一条规定处罚。
3.3科室负责人参与私自收费并私分的，转岗或辞退。
4.各科室负责人是收费管理的第一责任人，凡在本年度内发生一起私自收费行为的，科室年度考核不得评为先进单位，科室主要负责人不得评为先进个人。
5.收费处、财务科是医院收费管理的督查部门，负责投诉、调查处理“私自收费”问题。
七、误餐及招待餐管理规定
1.外科、妇科、手术室、介入治疗科及医院办公室可申请误餐及加班工作用餐；各科室因业务需要招待客户、专家等可申请在院外就餐。
2.误餐时间的界定：中午12：30以后，下午18：00（夏季18：30）以后
2.1（手术科室为此时间之前所进行的手术），晚上0：00——次日7：30。
3.审批程序
3.非手术科室享受误餐人员填写误餐申请，由科主任签字后办公室审核确认，确认后可由办公室交付餐券到食堂就餐；
3.2手术科室可在手术前到手术室护士长领取误餐券，此误餐券由办公室下发。
4.误餐用餐标准
4.1院内职工误餐每人每次用餐最高限价为8.00元。
4.2院外专家招待每人每次用餐最高限价为30.00元（院外专家在本院食堂就餐可享受）。
4.3试用期人员和职工享受同等误餐待遇。
4.4实习学生不享受误餐待遇。
4.5凡不符合管理办法的费用均由个人支付，符合本管理办法的由手术室护士长签字确认
5.误餐报销程序
5.1科室使用的误餐券必须有手术室护士长签字，并标明手术时间。手术室负责每周因手术而造成的误餐的手术记录。（手术记录应包括手术时间、参加手术人员、使用误餐券科室及人员）
5.2食堂每周收集当月误餐券，于每周四报销餐券。否则一切费用由食堂承担。
5.3餐券报销按科室分类，报销单需食堂、使用科室、手术室及办公室四方签字确认。上报院长和财务科主任签字后可报销，该费用均由各科室支出。
八、合理化建议管理制度
一、目的：
为倡导员工参与医院管理，激励员工就其平常工作经验或研究心得对医院医疗质量、服务管理、经营管理、工作流程、技术创新等方面，提供建设性的改善意见，提高医院管理水平及服务质量，特制订以下制度。
二、范围：
（一）建议内容指围绕医院各项工作的质量改进、成本控制、流程改造、服务改进、创收增效、技术创新等方面内容提出具有建设性、可操作性的改善方法。
（二）建议内容如属于下列各项范围，为不适当的建议，将不予受理：
1、攻击团体或个人的建议；
2、抱怨、诉苦或要求改善待遇者；
3、夸夸奇谈，无实质内容；
4、只提出内容而无具体实施方案；
5、所提事项已经在实行或正在改善；
6、与曾被提出或被采用过的提议内容相似者；
7、与相关法律法规、专利法抵触者；
8、针对个人及私生活的；
9、无署名的。
三、实施办法：
（一）合理化建议提交办法：建议人或建议部门，以书面形式详细写明建议的主题和内容，及改善后的预估效果，建议可以直接发送至院长信箱或医院办公室信箱，也可以将文字报告直接上交至医院办公室。
（二）评审：
1、审查小组由办公室根据建议内容通知院务会成员、建议涉及相关部门负责人参加，组织讨论，确定建议的可行性；
2、对于提出的建议为本职工作范围之内的事情，将不予以奖励。
（三）处理:
1、采用的建议：办公室通知提议人或科室，并将提议交由相关科室及责任部门，3个工作日之内要组织实施，责任部门并予监督及实施成效检查；
2、不采用的建议：办公室将讨论意见反馈给提议人或科室，并将原件复印备查；
3、保留的建议：需经较长时间评估跟踪成效的提议，先将保留理由通知提议人（效果评估周期最长为6个月）。
（四）奖励办法：
1、一般奖励：采用的提议，给予个人或科室经济奖励，并予以通报表扬；
2、特别奖励：对于合理化提议，除给予一般奖励外，经过成效评估鉴定，所创造利润价值达到10万元或以上的，，另行给予3%的特别奖励；
3、团体特别奖：一年内科室（含个人和科室建议）提供合理化建议5条并被采纳的，除执行以上奖励外，另行奖励科室2000元；
4、对于需要经过较长时间（超过3个月）跟踪成效的提议，经由相关部门商讨同意，可分阶段性给予奖励；
5、合理化建议提议人及团体，作为个人、团体评优、晋升重要考核依据。
九、职工宿舍管理规定
一、入住管理
1.入住条件
家不在本市的单身职工；
夫妻一方在我院，一方在异地城市且家不在本市；
单身职工家虽在本市但居住远郊（距医院20公里以外），且交通确实不便者由个人提出申请，科主任批准后报主管院长审批；
已过试工期；
由学校统一安排的实习学生；
个人联系实习或个人联系进修的学生，原则上不安排宿舍，特殊情况需经院长批准。
2.入住标准
单身职工：每间宿舍住4人；
硕士及以上学历的毕业生、技术骨干（中职及以上）：每间宿舍住2人；
专家（副高以上）：根据约定住宿条件提供宿舍；
学校统一安排的实习学生：每个房间不少于4人。
3.入住手续
新招聘职工凭试工结束条到办公室办理入住手续，具体程序为：
职工试工结束后持《试工通知单》到人力资源部，人力资源部经核实确认符合入住条件的，发放“住宿申请表”，职工按表格要求填写完整，并由科室负责人签字确认，签字后到财务科走相关手续；
办公室依据职工交费收据及签字后的“住宿申请表”给予安排住宿；
学校统一安排的实习学生由科教科统一到办公室办理手续，具体程序为：
科教科根据当年接受实习学生的具体情况，写出关于安排实习学生宿舍的基本要求；
办公室根据科教科的要求结合实际情况予以安排宿舍。
二、宿舍管理
1.费用管理
凡住宿职工需交纳一定费用，暂定为每人每月50元管理费，直接从个人工资中扣除；宿舍取暖费由医院负担，不需个人交费；医院将根据每间宿舍的电表情况，据实收取
专家和技术骨干有另行约定的按约定执行。
日常管理
宿舍公推宿舍长一名，负责本室有关管理事务。宿舍内不得存放任何危险物品和有碍卫生的物品；
宿舍内杜绝一切赌博、酗酒、偷窃、有伤风化、打架、吵架、喧哗等行为，提倡互相帮助，和睦共处；
节约用水用电，不得私自接用电丝、使用未经许可的电器。禁止用电饭锅等在宿舍做饭，一经发现，除没收餐具外，每次处罚100元。上班时要关灯，禁止长明灯。一旦发现，将给予通报批评，并进行处罚。情节严重者可劝其搬出宿舍；
不乱拉电线，乱接电源、避免使用劣质插座，预防火灾；
绝不接待非本宿舍人员进入宿舍内留宿；
保持宿舍清洁，随时清扫宿舍卫生。
2.资产管理
资产配置原则上每人一张床铺，每室配备4张床铺， 2个床头桌、2个方凳、电视机1台，空调1台、衣柜1个。（可根据情况调整）
如配置不足可向后勤办公室申请领齐，若配置超出须将超出物品退回后勤办公室。
宿舍资产由宿舍全体成员共同保管，宿舍长负责申领、报损。
资产如有人为损坏需当事人按价赔偿，如查不出当事人则由宿舍集体赔偿。
3.卫生管理
室内所有成员均不得乱放物品，不得多占地方，影响其他同事，要轮流值日打扫室内卫生，室内保持干净、整洁。
室内卫生由寝室宿舍长排出打扫卫生值日表，各位同事要按值日表，按时认真打扫卫
不准随地丢撒果皮、废纸和杂物，不准随地倾倒垃圾，特别是不准将垃圾倒入厕所中，保持厕所卫生。
住集体宿舍的各位职工要互相关心，互相帮助，共同注意防火、防盗和人身安全。要爱护花草。
三、退宿管理
1.退宿条件
职工结婚后，家安在石家庄市的
职工自动离职、被开除或除名的
2.退宿程序
职工结婚或离职前三日内需主动到办公室办理退宿手续。
职工退宿时必须先搬出宿舍,持宿舍管理员的退宿鉴定单，鉴定单须注明有无物品损坏、丢失等，同时收回房屋钥匙。
办公室凭退房鉴定单通知财务科终止收取宿舍管理费，退宿时不足月的当月房租按每天2元从工资中扣除，总数不超过50元。
宿舍管理员及同宿舍成员负责监督执行，一经发现已退宿还继续居住者，对宿舍管理员及宿舍成员通报批评和处罚。
3.强制退宿，有下列情节之一医院将强制职工退房：
经查连续一个月内住宿不超过10天者（进修等除外）；
不服从办公室安排，对新入住同事不友好者；
在卫生检查评比中连续三次位于末两位的宿舍成员；
在宿舍内打架斗殴者；
在宿舍留宿异性者；
经常在宿舍内酗酒、赌博，影响宿舍其他人员生活者；
偷盗同宿舍钱物者。
十、物资管理制度
1.认真贯彻执行国家的经济政策和各项规章制度， 遵守财经纪律， 任何人不能以权谋私， 假公济私， 损害国家集体利益。
2.加强计划管理， 通过会计核算正确地反映计划执行情况。 每月报计划， 由领导批准， 方可采购。 保证全院供应工作， 防止积压。
3.物资入库时， 必须在规定时间办理验收入库手续。 入库前， 必须检验数量、 质量、规格、 型号， 合格后方可入库。 入库的物资设备、 说明书资料不齐全或质量、 数量、 规格不符时， 不得入库， 由采购人员负责与供货单位联系处理。
4.仓库管理
4.1.做到三清： 规格清、 材质清、 数量清。
4.2.做到两齐： 库容整齐、 摆放整齐。
4.3.做到九不： 不锈、 不潮、 不冻、 不腐、 不霉、 不变质、 不坏、 不漏、 不爆。
5.编制仓库物资库存情况报表： 月、 季报仓库的账、卡。 一切报表应符合规定，账物相符， 并按国家规定的产品目录顺序排列好台账。 报表要准确， 并与财务科相符。
6.发放按计划执行， 不符合手续的不得发放， 并保存好原始凭证。
7.一切物资要有专人领取和专人管理， 严格物资领用制度， 物资出入库要有一定手续， 建立台账， 做到合理使用， 杜绝浪费。
8.掌握市场信息。 根据医院临床、 维修等方面的需要和保质、 保量、 齐全配套、 经济合理、 保障供应的原则， 做好预测和采购的决策。
9.做到坚持原则， 掌握标准、 执行制度、 严格财经纪律， 不允许有损公肥私的现象存在。 做到无计划不采购， 质量规格不明不采购， 价格不合理不采购。 采购物资做到及时、 准确、 质量高。
10.物资必须按国家规定合理损耗。 低值易耗物、 仓库报废物资必须每月或每季度一报。 经财务科、 审计等部门查看、 审核报分管院长审批后报废， 由财务科处理账物。 如有损耗， 查明原因写出报告， 经院长审批后做财务处理。
11.实行仓库岗位责任制， 无关人员不准进入库内， 库内禁止烟火。 因工作玩忽职守造成物资损坏、 仓库被盗者， 直接责任人给予罚款、 赔偿损失、 辞退处理； 情节严重， 造成严重损失违反法律法规将移送司法机关。
12.入库必须点数、 过秤、 做到账、 卡、 物相符。 物资不得出现损坏、 变质、 短缺等现象。
十一、通讯设备与电话通话的管理
1.网络通讯设备
1.1.网络通讯管理设备由信息科统一配置和安装， 由信息科人员负责参数设置和管理。
1.2.禁止非授权人员擅自改动网络配置和网卡的参数设置。 如遇非法改动应及时校正， 并记录在案， 追查相关人员的责任。
1.3.路由器、 交换机等网络设备由信息科统一规划设置， 使用部门不能随意挪动。
1.4.网络设备由信息科定期进行清洁维护， 保证设备的电源供给稳定， 线头接插稳固。
第四章 财务工作制度
一、差旅费管理制度
1.1.总则
1.1.1.差旅费用是指员工因工作需要离开医院所在地所发生的住宿、 餐饮、 交通等相关费用。
1.1.2.医院员工出差前须拟定出差计划并报部门经理或上级主管领导审批后方可出差， 否则费用不允许借支。
1.1.3.医院员工出差， 实行“分项计算、 限额报销、 超支自负” 的原则。 即： 出差住宿费、 市内交通费按实际住宿天数和出差天数在限定的标准数额内凭票报销， 超过标准数额的部分由个人自理。 伙食补助费按出差的自然（日历）天数计算。
1.2.差旅费借支及报销审批
1.2.1.差旅费借支的必要手续。
1.2.1.1.经过授权领导批准的借款条。
1.2.1.2.参加会议、 培训等出差需附相关批准文件。
1.2.2.医院员工出差需要购买车票的， 由医院办公室协助办理， 但需要提前通知。
1.2.3.加强出差员工的过程管理， 要求按时汇报工作， 按时返回， 书写出差结果评估报告； 外出学习的返回后要撰写课件向集团内相关人员培训。
1.2.4.加强出差费用控制， 对报销期限规定如下：
1.2.4.1.一般情况差旅费一次一报， 在返回后 15 个工作日内报销；
1.2.4.2.频繁出差人员， 可半月或月底一次性集中报销。 所有票据报销时限不得超过次月 5 日。
1.2.4.3.出差人须按以上报销时间执行， 逾期后按照延期每日 50 元扣罚责任人，逾期一个月从出差人工资中扣除。 特殊情况逾期报销需要书面说明并由主管领导审批。
1.2.4.4.报销票据的填写及粘贴要求：
（1）《差旅费报销单》上的内容一律用钢笔或碳素笔填写；
（2）按照行程路线、 时间先后、 票据类型（如： 交通类、 住宿类、 招待类等）分别粘贴；
（3）票据粘贴要根据凭证纸张的大小平铺， 不要集中在凭证的中部或单侧，以便于凭证装订。
1.2.5.出差人员费用报销审批流程：
1.2.5.1.员工出差审批权： 申请人→部门负责人→主管副院长→财务负责人→院长。
1.2.5.2.部门负责人出差审批权： 部门负责人→主管副院长→财务负责人→院长。
1.2.5.3.主管副院长出差审批权： 主管副院长→财务负责人→院长。
1.2.5.4.院长出差审批权： 院长→集团财务主任→集团副董事长 / 集团董事长。
1.3.差旅费标准
1.3.1.差旅费分为住宿费、 交通费、 餐饮补助费及其他临时费四种。 差旅费根据出差地域。
1.3.2.出差各类城市级别划分：
1.3.2.1.A 类城市： 北京、 上海、 广州、 深圳、 杭州、 南京、 青岛、 宁波、 温州、苏州、 无锡。
1.3.2.2.B 类城市： 天津、 重庆、 大连、 各省省会城市以及浙江、 江苏、 广东、 福建四省的地级城市。
1.3.2.3.C 类城市： A、 B 类城市以外的其他地级市、 县及以下地区
1.3.3.交通费标准：
1.3.3.1.长途交通费：
（1）集团副总级、 子医院经理、 主任医师（或特批）以上人员出差路途超过800 公里， 可乘坐飞机经济舱； 有夕发朝至火车的不允许乘坐飞机。 乘飞机人员原则上由办公室统一提前订票， 争取最优惠的折扣。
（2）乘坐飞机人员往返机场， 有机场大巴的原则上乘坐大巴。 如因工作需要乘坐其他交通工具最高限额 70 元， 超额自负， 凭票据实报销。
（3）员工出差可乘坐火车高铁， 一般情况下不允许乘坐高铁一等座和火车软卧。
（4）从晨六时至晚六时连续乘坐火车超过 8 小时以上或从晚六时至次日晨六时连续乘坐火车 5 个小时以上的可购同车硬卧票。
（5）符合乘坐卧铺条件乘坐硬座或无座的， 按硬座票价的 40％计发路途补助； 如连续乘坐汽车白天 8 小时以上或夜间 5 个小时以上的人员， 按每人/ 次 40 元予以补贴。
（6）不同职级的人员一起出差选择交通工具时按高职级的标准执行。
1.3.3.2.出差市内交通费：
（1）市内交通根据工作紧急情况， 优先选择公共交通工具， 如必要紧急情况下， 可乘出租， 报销时写明情况由主管领导单独签字后限额内实报实销， 超出自负。
（2）本单位在所在地的经常办事地出差， 各单位可根据实际情况及行车里程， 制定定额报销或私车公用的报销标准。
（3）集团内部各分子医院之间临时出差、 坐诊、 督导检查等发生的差旅费按照集团内部私车公用的费用补贴办法执行。
1.4.住宿费标准：
1.4.1.住宿费标准限额根据地区类别和职级确定， 限额标准为 （职务级别见附件三）：
1.4.2.住宿要求：
1.4.2.1.尽量居住以前曾居住过的宾馆， 以便于签订协议宾馆。
1.4.2.2.同性员工共同出差， 应予合住， 报销标准为：
（1）职级相同人员两人同住， 只按一人标准报销住宿费；
（2）职级不同人员两人同住， 按高职级标准报销一人住宿费；
（3）三人以上共同出差， 按两人住一间的标准报销住宿费。
1.4.2.3.住宿费在规定的限额标准内凭票报销。 实际住宿费用超过规定的限额标准部分自理， 不予报销。 如连续出差， 可合并计算。
1.4.2.4.出席会议、 参加培训及特殊情况需要超标住宿， 必须由集团总经理、 董事长批准。
1.4.2.5.住宿发票上应清楚注明住宿天数、 起止日期、 住宿地址等内容。
1.5.餐饮补助标准：
1.5.1.餐饮补助
助费公司规定限额的， 参训人员不再按照职级区分， 住宿费据实报销； 实行限额包干办法， 按出差的自然天数计发， 不凭发票报销。 当日出差时间 6 小时以上按一天计算， 当日出差时间低于 6 小时的不计出差天数。 标准如下：
1.5.3.出差期间发生的必要的招待费用， 经请示主管领导后， 按授权额度审批后核销。
1.5.4.在本单位所在地外出办公事， 只按选择交通工具报销往返的交通费， 不予计发伙食补助。
1.6.其他费用：
1.6.1.订票费： 非节假日紧急出差定票费最高限额 30 元， 在法定节假日、 全国大型会议期间人员流动高峰期出差， 订票费最高限额为 50 元。
1.6.2.出差期间因公发生的电信费、 邮印费、 异地取款手续费及托运费， 在票据上注明事由， 实报实销。 尽量避免使用宾馆传真。
1.6.3.出差期间发生的个人费用， 如烟、 酒、 饮料费、 洗衣费等一概由个人负担。
1.6.4.司机因违章造成的罚款均由个人负责， 由此对单位造成的经济损失由个人承担一定的赔偿。
1.6.5.经单位领导批准外出进修人员， 连续进修时间在 6 个月以上（含 6 个月）凭票报销 2 次由单位所在地到进修地的往返路费； 连续进修时间在 6 个月以内凭票报销 1 次往返路费； 进修期间的进修费和住宿费凭进修单位出具的发票或证明经医务科审核后据实报销； 如进修单位不安排住宿的， 住宿费按以下标准凭发票据实报销， 超额自负。
1.6.6.进修期间其他费用的支付标准参照 《进修人员薪酬管理办法执行》。
1.7.5.7 出差票据审核
1.7.1.差旅费票据审核实行出差人主管领导审核、 财务复核的原则， 审计部不定期对差旅费进行抽查， 抽查出现问题严格考核。
1.7.2.出差人直接上级及上一级主管审核职责：
1.7.2.1.检查出差人的工作行为， 包括是否按出差计划完成出差任务， 出差的工作效率， 时间安排、 行程路线是否合理， 有无绕道游玩， 懈怠敷衍， 审核各项费用的发生有无浪费。
1.7.2.2.评估出差人的任务完成情况， 出差评估表上交主管领导填写评语后再交主管副总审核， 对有价值的信息及时向各级领导汇报， 并作为出差人绩效考核的依据。
1.7.3.财务部门票据复审职责：
1.7.3.1.审核票据是否合格： 开票日期、 单位名称（住宿票可填姓名）、 大小写金额、 业务内容、 开票单位签章（部分城市出租票无收款单位章， 经主管领导签字可报销）。
1.7.3.2.票据的有效性： 票据有无涂改、 项目不全、 字迹模糊、 撕掉起讫时间等情况。
1.7.3.3.审核各项费用包括补助的发生是否符合医院标准， 确保真实准确。
1.7.3.4.票据是否按要求在背面注明相关事项， 是否存在其他有疑问的报销项目。
1.1.优惠的对象
1.1.1.本院及分院正式任职的职工。
1.1.2.直系亲属， 特指职工的子女、 配偶、 双方父母、 兄弟姐妹。
1.2.优惠的范围及比例
1.2.1.门诊就诊优惠
1.2.1.1.职工在我院门诊就诊， 按照实际发生费用中自费部分享受以下优惠： 治疗费、 检查费、 手术费、 床位费、 本院制剂优惠 20%， 中草药优惠 15%。
1.2.1.2.职工直系亲属在我院门诊就诊， 按照实际发生费用中自费部分享受以下优惠： 治疗费、 检查费、 手术费、 床位费、 本院制剂优惠 15%， 中草药优惠 10%。
1.2.2.住院治疗优惠
1.2.2.1.职工在我院住院治疗， 实际发生费用中自费部分按照 30%比例优惠 （扣除血费、 材料费、 贵药品）。
1.2.2.2.职工直系亲属在我院住院治疗， 实际发生费用中自费部分按照 20%比例优惠（扣除血费、 材料费、 贵药品）。
1.3.优惠的审批流程： 经办人申请→人力资源部审核→客服审核→主管院长审核→财务科审核→院长审批→财务报销
1.4.优惠审核责任
1.4.1.职工及亲属在我院就诊并符合优惠条件， 需要填写费用报销审批单， 并持本院缴费发票原件办理， 原则上原件丢失者不予优惠。
1.4.2.因医保报销无法取得发票原件的， 可凭发票复印件及报销凭证按照自费部分
报销， 发票复印件需收费处负责人签字确认。
1.4.3.人力资源部审核确认职工及亲属相关信息是否符合优惠条件。
1.4.4.客服中心审核职工及亲属是否已享受其他优惠或奖励， 已经享受其他优惠或奖励的， 不再重复优惠； 职工及亲属享受此项优惠政策， 其他任何形式的奖励医院不再支付。
1.4.5.主管院长审核职工及亲属是否符合优惠条件。
1.4.6.财务科审核票据是否符合要求、 优惠金额计算是否正确。
1.4.7.院长做出是否优惠的最终审批。
1.5.优惠的时效： 职工及亲属在我院就诊后， 符合优惠条件的， 应于门诊就诊之日或出院之日起（以发票日期为）一个月内办理优惠报销手续， 超过报销时效不予优惠。
三、平安医院欠费管理规定
1.1.欠费的对象
1.1.1.急诊就诊需抢救、 治疗、 住院、 手术的患者。
1.1.2.经相关部门或人员担保的在院患者。
1.1.3.凡非急诊患者， 病情无大碍， 不涉及生命危险的， 不属于欠费担保的范围。
1.2.欠费的分类
1.2.1.“绿色通道” 欠费： 指患者符合医院“绿色通道” 规定而进行救治所产生的欠费。
1.2.2.特殊人群欠费： 包括“三无” 人员、 低保户、 贫困户。
1.2.3.医疗纠纷欠费： 指患者与医院发生医疗纠纷、 经医务科确认的欠费。
1.2.4.政策性欠费： 经院长、 董事会领导确认的特殊欠费。
1.2.5.科室管理不善欠费： 指上述 4 类原因外， 因科室在费用控制、 催交等方面存在缺陷而导致的欠费。
1.3.欠费的防范
1.3.1.合理交纳住院预交金。 执行“首诊负责制”， 首诊医师合理估计患者住院费用， 办理住院时要求患者合理交纳预交金。 预交金交纳原则按以下情况酌情执行：
1.3.2.择期手术或进行专项治疗的患者， 应先交足预计费用， 方可进行手术或治疗， 并及时催缴预计费用。
1.3.3.符合“绿色通道” 等先诊疗后付费的患者， 按照医院关于急诊绿色通道的规定进行治疗， 并及时催缴费 用。
1.3.4.各科室医嘱班护士应每天打印患者费用清单， 患者预交金余额不足时， 应告知主管医师及责任护士催缴， 并发放书面医疗欠费催款单， 一式两联， 由患者或其家属签字。
1.3.5.收费处应及时收取患者预交金或补交款， 不得拒收。
1.4.欠费的管理
1.4.1.各科室主任为本科室欠费管理的责任人， 负责本科室欠费的防范、 欠费的管理、 处理及结果承担。
1.4.2.关于担保的规定
1.4.2.1.为便于科室管理， 患者办理住院手续， 交纳预交金后， 即设定 1000 元的担保额度， 患者出院前由主管医师负责追回。
1.4.2.2.住院期间， 市职工医保患者每交纳 1000 元住院押金担保额度可调整至 5000元， 市居民医保患者每交纳 1000 元住院押金担保额度可调整至 3000 元。
1.4.2.3.患者欠费时， His 系统自动停止对临时和长期医嘱的执行（包括自动计费的床位费及治疗费）。 若患者病情需要又无法及时补交费用， 主管医师可进行费用担保， 担保审批流程如下： 患者或其家属（借款人）填写“石家庄平安医院住院费用借款单” 并签字→主管医师审核签字→病区主任签字 （担保金额≤3000 元）→学科主任或主管副院长签字（3000 元＜担保金额≤院长签字（5000 元＜担保金额≤30000 元）→院务会审批(30000 元＜担保金额)。
1.4.2.4.移植病人特殊担保流程： 患者或其家属填写“石家庄平安医院住院费用借款单” 并签字→主管医师审核签字→病区主任签字 （担保金额≤3000 元）→学科主任签字（3000 元＜担保金额≤20000 元）→血液科主管副院长签字（20000 元＜担保金额≤50000 元）院长签字（50000 元＜担保金额≤100000元）→院务会审批（100000 元＜担保金额）
1.4.2.5.相关担保人不能书面审批借款单时， 可将患方签字的借款单以照片形式微信发至收费处负责人， 并约定提交纸质借款单的时间。 收费处凭此微信可给借款人调整担保额度。
1.4.2.6.每位主管医师只能为同一患者担保一次， 不能累计担保数次。
1.4.2.7.患者在院期间发生的费用应全部上账， 不允许出现患者已经接受治疗或使用药物不上账的情况， 一旦查出此类情况， 不论患者是否已补交费用， 将不上账费用按照欠费情况由主管医师、 主任、 护士长个人承担。
1.4.2.8.患者足额补交费用后， 上次担保额度自动失效， 收费处负责及时调整。
1.4.3.欠费的管理
1.4.3.1.财务科为医疗欠费的管理部门。 收费处负责督促各科室催缴患者医疗费用， 每月通报科室出院不结账患者名单， 重点督导欠费患者补交费用。
1.4.3.2.欠费病人所在科室护士长负责本科室在院欠费及出院欠费的催缴工作。
1.4.3.3.欠费患者需要转科的， 应在转科前补交费用， 因特殊情况未补交的， 按照转科时点划分管理责任。
1.4.3.4.医务科负责对“绿色通道” 欠费及医疗纠纷欠费进行界定， 并通知科室，收费处负责督导科室在 7 天内处理欠费。
1.4.3.5.各科室应主动催缴患者欠费。 确实无法追回的， 应当自无法追回之日起 7天内， 书面写明欠费原因， 报医务科审核确认并出具处理意见， 由主管副院长、 院长审批后报财务科处理。
1.4.3.6.已出院未办理结账手续的患者， 科室应在 3 天内将其转入呆账， 不允许挂入 999 床号。 无特殊情况， 超 1 个月以上呆账，收费处自动清理， 患者余款由财务科挂账， 患者欠款由主管医师、 主任及护士长承担， 承担比例参照欠费处理中第 4 条执行。
1.5.欠费的处理
1.5.1.对已经发生、 经催缴仍不能追回的欠费， 根据欠费的类型， 由科室在一个月内上报， 相关部门分别进行 处理。
1.5.2.“绿色通道” 及特殊人群欠费， 由治疗科室写书面情况说明， 经医务科确认， 主管副院长、 院长审批后， 按照患者优惠处理。
1.5.3.医疗纠纷欠费， 由科室写书面情况说明， 报医务科确认， 主管副院长审批，按照医疗纠纷处理流程处理。
1.5.4.政策性欠费， 由科室写书面处理申请， 经院长或董事会领导审批后处理。
1.5.5.科室管理不善欠费， 由科室写书面情况说明， 医务科审核并出具意见， 经主管副院长、 院长审批后， 由相关责任人承担， 承担比例如下表：
四、预交金管理规定
1.1.住院预交金是住院患者的医疗保障， 是医院资金的主要流入渠道。 无特殊情况， 所有住院患者均应缴纳预交金。
1.2.患者缴纳预交金， 收费员应认真核对患者信息， 如实的录入患者账户并打印患者预交金单据， 由交款人、 收费员确认签字后其中一联交交款人保存。
1.3.已经录入到患者个人账户的预交金， 不允许私自作废并退现。 预交金录入错误需作废更正时， 必须注明原因， 经交款人签字及收费处负责人核实后方可进行冲正， 且须收回冲正联原单据。
1.4.患者出院结算时必须核对其预交金单据总额与其账户金额是否相符， 核对无误后收回所有单据， 办理出院结算手续。
1.5.预交金单据如有丢失， 结算时需由经办人书写预交金丢失作废证明， 由其病区管床大夫或护士长签字， 方可受理其结算手续。
五、退费管理制度
1.1.退费权限设定： 药品退费权限在药房； 检查退费权限在各检查科室； 其他门诊收费项目退费权限归收费处收费员； 其他住院收费项目的退费权限归病区护士长。
1.2.退费的原则： 为保证患者用药安全， 根据《医疗机构药事管理暂行规定》 的要求， 药品一经发出， 概不退换。 只有在特殊情况下（如存在配伍禁忌等）， 才允许发生药品退费； 对已执行的检查、 治疗费用不允许再退费。
1.3.药品退费： 由主管大夫开具红色退药处方， 注明退费原因， 药房收药确认药品信息无误、 未开封且在效期内， 收费员或医嘱班人员审核退方上签字完善后退费， 门诊退费须收回原门诊票据。
1.4.检查、 治疗项目退费： 由主管大夫开具红色检查、 治疗项目申请单， 注明退费原因， 经相关检查、 治疗科室确认后， 收费员或医嘱班人员负责退费， 门诊退费须收回原门诊票据。
1.5.无论药品退费， 还是检查、 治疗项目退费， 必须在 HIS 系统执行退费流程， 同时按照规定进行书面确认流程。
1.6.收费员或医嘱班人员要严格遵守退费管理规定， 严格审核退费手续， 认真核查后予以办理退费。
1.7.收费员要将当天的退费单据与相对应的收据核对后， 随收费日结上交收费稽核人员审核， 做到日清日结。
1.8.财务科收入会计要逐笔审核退费手续及金额， 发现问题及时上报主管领导
第五章 奖惩制度
一、行政管理奖惩制度
1.科内表扬（批评）、全院通报表扬（批评）、颁发（扣发）奖金，提交院人力资源部和有关部门处理。
2.录入档案与考核、评优、晋升挂钩。
3.惩罚的实施
部门负责人对上述过失行为监督管理，对违纪情况做出处理决定，经院办公室核查后予以处罚。
院长及院办公室若发现违纪行为可以直接进行处罚，同时对受处罚员工的部门负责人按管理不力论处。
违纪罚款的缴纳，对于员工违纪的处罚，由院办公室核实统计后，在每月工资中扣除。
员工申诉，认为处罚不当或有过失的员工，可以在接到处罚通知之日起三个工作日内准备相应的申诉材料向院长提起申诉，在院长接受申诉期间，员工可暂缓履行处罚。
4.行政类奖惩制度
奖励项目
优秀科室奖：每年年终对各部门的管理、服务、纪律、业务水平、部门内及与其他部门间的沟通协作等指标进行考核，全面达标的团队，获得最佳科室奖。
优秀员工奖:根据各岗位员工工作业绩积累，当年出勤情况较好，无纠纷、无事故、无投诉，奉献突出者，由部门负责人推荐到办公室，经院办公会研究决定，院长审批后授予优秀员工奖。
董事长特别奖：对连续三年获得一等奖的优秀员工颁发董事长特别奖。
惩罚项目：医院对下列违纪行为处以50-1000元罚款，情节严重者开除，上级主管负责人负有连带责任处以50-200元罚款。
上班、会议迟到、早退，上班时间串岗、扎堆聊天、做与工作无关的事（包括看与工作无关书籍）。
未经领导批准，擅离岗位。
上班时间酗酒，在工作场所打架斗殴者。
私自接受、索取回扣或红包。
工作态度恶劣，造成患者流失或医院经济及社会效益损失。
因过失泄漏医院机密。
违反规定私自动用医院设备、仪器、药品及车辆。
患者与家属投诉。
二、.医疗质控奖惩制度
奖励：科室甲级病历率为≥90%
惩罚
科室甲级病历率＜90%的科室和出现丙级病历
影像、检验、输血等所有报告出现姓名、年龄、部位等错误
出院病历、死亡病历未按规定送达病案室
不合格的处方及化验检查申请单。
13.护理工作奖惩制度
奖励条件
凡在上级主管部门(省、市、国家级)各项检查验收中，省、市、集团护理竞赛中成绩显著，受到上级领导表扬，为医院争得荣誉者。
全年护理质量控制检查中，各项指标优秀，获得前三名的护理单元。
在护理部组织的各项护理活动中获奖的先进集体和个人。
每年一度的综合考评，被评为优秀护士、星级护士、优秀护士长者。
无一例严重差错事故者。
奖励的形式及内容
通报表扬，授予先进集体、优秀护士、优秀护士长称号。
录入护理部护士长技术档案。
物质奖励。
惩处条件
有下列情况之一者给予劝导批评
上班浓装艳抹，佩戴戒指、耳坠、手镯等首饰。
第一次发现违反护士仪表规范。
在病房中扎堆聊天、大声说话；
穿工作服到院外。
对上级交代的工作任务不按时完成。
有下列情况之一者给予警告处分，并给予扣发奖金100元。
未经许可在工作时间内擅离职守。
未按请假规定无故缺勤。
多次违反公共道德或礼仪标准。
护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。
不服从调配。
不能按时完成上级交办关键事项。
临时送假条，致使护士长无法调班。
不虚心接受批评、检查、指导。
工作时间干私活、看小说；长时间打私人电话聊天；家属陪同上班。
迟到、早退、无故不按时交接班。
有下列情况之一给予停职检查处分并扣发当月0.5绩效。
由于工作蔬忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。
在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。
未文明服务，或与患者发生争吵者，严重影响我院医护人员形象的行为
有下列情况之一者给予免职处分并扣发当月全部绩效
伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。
偷窃或有意毁损医院或他人的财物。
工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。
以任何方式殴打或伤害患者及他人。
护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。
拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。
值班时脱岗造成严重后果者。
索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。
2..单身宿舍罚则
住宿人员经批准办理住宿手续，按指定的房号及床位住宿，不得私自抢占、调换房间及床位，违反者每天罚款10元。
单身职工领取结婚证，一个月内办理退宿手续，逾期不办按非法占房处理，每日罚款10元，管理人员报财务科，从工资中扣除。
住宿人员不得私自留住他人，一经发现扣当事人和管理人员各50元。
外来人员晚十点前必须离开单身宿舍，拒绝劝阻、妨碍执行公务者扣除当事人50元。
退宿人员应将公物交回，所住房间用具、设施经管理人员检查无误后办理退宿手续。如有丢失和损坏照价赔偿。
室内要及时打扫卫生，将垃圾放到指定的位置。保持卫生环境整洁干净，物品摆放有序。违者每次罚款50元。
室内严禁私接电源，使用电炉子、煤油炉、酒精炉、液化气、电热器、大灯泡（40瓦以上），一经发现除没收用具外，按规定；大灯泡、煤油炉、酒精炉、液化气一次罚款20元，电炉、电热器每次罚款100元。不允许私自用火，注意消防安全。
人离开房间注意关灯、关空调、关电扇，违者每次罚款100元。管理人员未上报，一经医院发现每次每项罚管理人员10元。
住宿人员必须在指定的地方凉晒衣服，不允许私自在阳台等其他地方凉晒衣服，违者每次罚款100元。
3..保密制度责任与处罚
出现下列情况之一者，给予警告，并处10元以上500元以下罚金。
泄露医院秘密，尚未造成严重后果或经济损失的；
违反制度第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十五条规定秘密内容的；
已泄露医院秘密但采取补救措施的。
出现下列情况之一的，予以辞退并酌情赔偿经济损失：
故意或过失泄露医院秘密，造成严重后果或重大经济损失的；
违反本保密制度规定，为他人窃取、刺探、收买或违章提供医院秘密的；
用职权强制他人违反保密规定的。
本制度规定的泄密是指下列行为之一：
使医院秘密被不应知悉者知悉的；
使医院秘密超出了限定的接触范围，而不能证明未被不应知悉者知悉的。
4.信访投诉制度处罚
因工作人员服务态度差而被患者投诉的，扣罚当事人50元并提交书面整改报告，并视情节轻重予以通报批评。
患者在诊疗过程中对医疗服务不满意，当事人（科室）未能给予很好地解决而使病人向上级有关部门投诉的，每投诉一次，扣罚当事人50元并提交书面检讨书，科室进行原因分析并提交书面整改报告。
第三方满意度调查等社会满意度调查中，患者回复不满意或非常不满意，经调查情况属实，视情节严重程度，扣罚当事人50—200元。因科室管理不当，同类问题屡犯的，视情节严重程度，扣罚科室当季度绩效工作500-1000元。
未尽事宜/投诉，经调查情况属实的，均对当事人扣罚50元。
以上投诉转化为纠纷的，按纠纷处罚办法处理。
注：对于以上惩罚措施如遇与医院行政部门制定措施发生冲突时，则按照行政部门相关制度执行。
第六章 医院感染管理制度
一、科室院感管理小组会议制度
1.科室院感管理成员必须参加科室院感管理小组会议。
2.各科室院感管理小组至少每季度召开一次会议。
3.会议内容包括科室医院感染上报情况，多重耐药监测、手卫生管理、科室感控和消毒隔离制度的落实情况等，分析原因，提出整改措施，督促落实并做好记录。
4.科室遇有重大问题随时召开会议。
二、医院感染预防与控制管理制度
1.为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。
2.按照《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》要求，建立健全医院感控管理组织，包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门、科室院感管理小组。明确各级组织职责，并认真履行。
2.1.医院感染管理委员会(院级）
2.1.1.组成:医院感染管理委员会由院领导、医院感染管理部门、医务科、护理部、门诊部、临床科室、供应室、手术室、重症医学科、血液透析室、内镜室、实验诊断学部、药学部、药械科、后勤保障部及其他有关部门的主要负责人组成;主任委员由院长担任。
2.1.2.职责:详见《医院感染管理委员会职责》。
2.2.医院感染管理部门(院感科)
2.2.1.组成:按照《医院感染管理办法》要求，根据医院规模配备足量的专职人员。
2.2.2.职责:详见《院感科工作职责》。
2.3.临床科室院感管理小组(科室)
2.3.1.组成:医院各临床及医技科室成立科室院感管理小组,由科主任、护士长和临床医师、护士组成；科主任担任组长，护士长担任副组长。
2.3.2. 职责:详见《科室院感管理小组职责》。
3.医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。
4.院感科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。
5.其他相关部门：医务科、护理部、药械科、实验诊断学部等各主要职能部门、业务科室须按照《医院感染预防与控制评价规范》的规定履行各自在医院感染管理中的职责。
6.医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
7.医院要加强消毒隔离工作，做好口腔科、内镜室、产房、血液透析室、手术室、重症医学科、骨髓移植中心、供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.对消毒药械和一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
9.按照《医院感染监测规范》制定监测计划，围绕重点部门、重点环节、重点部位、重点人群、高危因素等医院感染特点，制定各项侵入性操作感染预防与控制措施，持续开展综合性监测；定期开展目标性监测和现患率调查。
10.参与抗菌药物合理使用的管理，开展细菌耐药性监测，制定多重耐药菌报告与防控措施。
11.建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新上岗人员及进修人员进行预防医院感染知识和技能的宣传教育与培训。
12.按照《医疗废物管理条例》及《河北省医疗卫生机构医疗废物管理规范（试行）》等规定对医疗废物进行管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急预案。
13.后勤保障部负责污水、污物管理，并达到国家要求。
三、医院感染监测制度
1.对所有临床科室全部住院患者的医院感染及其有关危险因素开展全院综合性监测。通过监测掌握本院医院感染发病率、多发部位、高发科室、高危因素、病原体特点等。
2.开展针对高危人群、高发感染部位及其危险因素的目标性监测，如重症医学科感染监测、手术部位感染监测。
3.开展多重耐药菌感染监测，如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）等多重耐药菌感染发现率和检出率监测。
4.每年至少进行一次医院感染现患率调查，实查率大于96%。
5.开展医院感染的漏报调查， 漏报率低于20％。
6.每季度对监测资料进行汇总分析，将监测结果通过医院内网和微信平台进行反馈。
四、医院感染暴发报告制度
1.科室院感管理小组组长、副组长是科室院感爆发或疑似爆发的报告责任人。
2.院感科是医院感染暴发事件报告的主要责任部门。
3.院感科接到报告应立即组织人员到临床进行核实，经初步证实后，向值班院领导或主管院长汇报，值班院长或主管院长经报医院感染暴发应急处置领导小组批准后启动医院感染暴发应急处置预案。
4.经调查证实发生5例以上医院感染暴发；或由于医院感染暴发直接导致患者死亡；或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的，院感科于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
5.经调查证实发生10例以上医院感染暴发；或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；或发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，院感科于2小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
6.临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
7.确诊为法定传染病的病例，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行报告和处理。
8.其他医院发生医院感染暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
五、多重耐药菌医院感染预防与控制制度
1.多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。
2.根据《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫办医发【2008】130号）、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发【2011】5号）及《医院感染管理质量控制指标》（国卫办医函【2015】252号）等规范要求，结合我院实际情况，制定本制度。
3.多重耐药菌监测与报告
3.1.临床科室
各科室临床医师在诊治感染性疾病患者时，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室收到多重耐药的检验报告后，管床医师应结合病人症状体征综合分析判断，排除污染、确定感染或定植后开具接触隔离的医嘱，并立即报告科主任、护士长，于科室交班本上记录并在科室晨交班会上向全科通报，在住院患者一览表、患者腕带、病历夹、床头（单间患者门上）粘贴或悬挂接触隔离标识，以警示全体医务人员，同时属于医院感染病例的则应同时于24小时内报院感科。
3.2.微生物实验室
微生物实验室检测到多重耐药菌株，应在电子检验报告单上“备注”位置标注“MDRO”。同时立即电话或微信通知所在科室和院感科。
3.3.院感科
接到多重耐药菌感染病例报告后，专职人员与临床科室沟通，指导消毒隔离工作，协助查找感染原因，制定和组织落实有效的控制措施。
3.4. 多重耐药菌感染暴发处置
同一科的患者中，短时间内出现3例及以上同种多重耐药菌、相同耐药谱的感染病例或疑似感染病例时，临床科室立即报告院感科，专职人员应立即到临床进行核实诊断，如确定暴发，应立即报告主管院长，并按照《医院感染暴发报告流程与处置预案》，及时报告上级卫生行政部门。
4.多重耐药菌感染预防与控制措施。
各临床科室主任和护士长共同负责病区内多重耐药菌（MDRO）感染患者的管理，组织科室人员落实以下防控措施：
4.1.加强医务人员手卫生。
严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019），提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
4.2.严格实施隔离措施。
科室应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
4.2.1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。设置隔离病房时，应在门上粘贴隔离标识，防止无关人员进入。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
4.2.2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4.2.3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
4.2.4.患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
4.3.遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
4.4.加强清洁和消毒工作。
4.4.1.要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），应当每天采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。
4.4.2.进行床旁检查（如拍片、心电图）所使用的仪器设备，在检查完成后应当立即采用适宜的消毒剂进行擦拭消毒。
4.4.3.如病人需离开隔离室进行诊断、治疗时，应先电话告知相关科室，说明对该病人应采取接触隔离措施，以便对方作好防护准备，防止感染扩散；诊治科室的器械设备在病人使用或污染后应当立即采用适宜的消毒剂擦拭消毒。
4.4.4.在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
4.4.5.出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。
4.4.6.患者转出或死亡后，病室应进行终末消毒。
5.细菌耐药性分析与干预
5.1.微生物实验室。
根据专业规范进行检出致病菌的药物敏感试验，每季度提供主要目标菌药物敏感性统计数据，每半年提供全院前十位和重点部门前五位细菌检出变化情况和耐药趋势等，将相关数据报告药械科、院感科，对医院感染控制及合理用药提供充分支持。
5.2.药械科
5.2.1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度，要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，有分级管理制度及具体措施。至少每年向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，并分析相关科室抗菌药物使用情况，提出干预措施，指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
5.2.2.结合本院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应将结果报告药事管理委员会讨论，决定是否暂停该种抗菌药物在多重耐药菌高发科室的临床应用，并追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
6.多重耐药菌感染控制知识培训
为加强我院多重耐药菌的感染控制工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关新观点、新方法，培训要求如下：
6.1.医院感染管理专职人员
6.1.1.接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；掌握多重耐药菌感染的诊断、治疗、预防与控制的方法；接受多重耐药菌防控新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导多重耐药菌的感控工作做好准备。
6.1.2.培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献等。
6.2.微生物实验室工作人员
6.2.1.掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法；多重耐药菌流行病学、感染危险因素；多重耐药菌感染管理制度与防控措施；职业卫生防护与职业暴露处置相关知识等。
6.2.2.培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，参加院内继续教育项目讲座、科内学习、自学各种专业文献等。
6.3.医护人员
6.3.1.学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制；多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；抗菌药物合理应用、消毒隔离、手卫生、个人防护及职业暴露、医疗废物管理等。
6.3.2.培训方式：参加新上岗人员岗前培训、院内继续教育项目讲座、科内学习、自学等。
6.4.工勤人员
6.4.1.不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识等。
6.4.2.培训方式：参加医院感染知识培训等。
7.多重耐药菌多部门协作管理。
为了进一步加强多重耐药菌感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，规范我院多重耐药菌感染管理中的多部门参与协作机制，根据卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》及《三级中西医结合医院评审标准与实施细则》，结合我院实际，建立多部门参与的多重耐药菌管理协作机制。
7.1.成立多重耐药菌多部门协作管理小组
组 长：主管院感副院长
成 员：院感科、医务科、护理部、科教科、药械科、后勤保障部、重症医学科、肺病科、周围血管科、实验诊断学部、微生物实验室负责人。
办公室设在院感科，在主管院长领导下开展多重耐药菌多部门协作管理。
7.1.1. 多重耐药菌多部门协作管理小组职责：
7.1.1.1.贯彻多重耐药菌管理的有关法规、规范和指南，指导全院的多重耐药菌防控工作。
7.1.1.2.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度。
7.1.1.3.研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。
7.1.1.4.组织对各部门贯彻执行多重耐药菌管理的法规规范、制度和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展对多重耐药菌管理的专项治理。
7.1.1.5.对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。
7.1.1.6.加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。
7.2. 建立多重耐药菌管理联席会议制度。
由院感科牵头，至少每半年召开一次多重耐药菌管理联席会议，了解、掌握全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题，提出整改对策，督促落实。主要职能部门分工与职责如下：
7.2.1. 院感科
7.2.1.1.制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
7.2.1.2.加强对ICU、肺病科、周围血管科等重点部门的管理，以及加大对留置各种管道和合并慢性基础疾病的患者的管理力度，落实各项防控措施。
7.2.1.3.加大人员培训力度 ，提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
7.2.1.4.接到多重耐药菌感染报告后，专职人员深入临床，指导科室消毒隔离工作，协助临床查找感染原因，做好工作记录。
7.2.1.5.对科室耐药菌防控消毒隔离措施存在的问题及时指正，对改进情况进行跟踪督查，体现持续改进和落实。
7.2.1.6.院感科专职人员在接到临床或微生物室报告时，或前瞻性病例监测中发现疑似多重耐药菌感染暴发时，即同一科室的患者中，短时间内出现3例及以上同种多重耐药菌、相同耐药谱的感染病例或疑似感染病例时，应及时到现场进行调查指导控制，若高度可疑应立即向分管院长或值班院领导报告，同时组织流调小组核实流行或暴发。
7.2.1.7.每季度对多重耐药菌监测信息进行统计分析，公布高发科室、高发部位及多重耐药菌的检出率和发现率。以便临床科室及时掌握多重耐药菌的监测信息，更好的指导抗菌药物应用。
7.2.2. 药械科
每年向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，根据耐药监测情况对临床科室进行耐药预警，指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
7.2.3. 微生物实验室
7.2.3.1.进行细菌培养鉴定药敏后，对检出的多重耐药菌及时处理上传。
7.2.3.2.每季度对微生物检测结果进行汇总、分析，向药械科、院感科提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性数据统计，每季度提供全院前十位和重点部门前五位细菌检出变化情况和耐药趋势等，将相关数据报告药械科、院感科，对医院感染控制及合理用药提供充分支持。
7.2.3.3.参与多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法；多重耐药菌流行病学、感染危险因素等知识培训工 作。
7.2.4. 医务科
7.2.4.1.加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理，指导合理使用抗菌药物，组织各种形式的抗菌药物合理使用相关知识培训和考核。
7.2.4.2.制定围手术期抗菌药物的预防性使用规定并组织落实和监管。
7.2.4.3.制定抗菌药物合理使用考核机制，定期督查落实情况，体现持续改进。
7.2.4.4.负责督促临床医生落实《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》，遇有多重耐药菌感染流行趋势发生时，组织专家会诊，参与救治工作。
7.2.5. 护理部
7.2.5.1.负责督查临床护理人员落实《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》，严格落实预防和控制措施，加强手卫生和无菌操作技术规范，直到隔离解除。
7.2.5.2.定期组织护理人员参加相关多重耐药菌防控知识的培训，定期对临床护理人员正确采集标本进行培训和指导。
7.2.5.3.遇有多重耐药菌感染流行趋势时，负责护理人员调配，参与会诊，组织护理人员做好救治工作。
7.2.6. 科教科
7.2.6.1.定期组织全院医生参加多重耐药菌感染防控知识的培训，使其掌握最新的诊疗方案。
7.2.7. 后勤保障部
7.2.7.1.负责医院废物的收集、运送及无害化处理工作。
7.2.7.2.负责手卫生设施的安装、维护、保养，保障100%完好率 。
7.2.7.3.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
7.2.7.4.负责医院污水的处理、排放工作，使其达到国家“污水排放标准”要求。
7.2.7.5.组织保洁人员参加多重耐药菌感染防控知识的培训，使其掌握环境清洁消毒方法及个人防护知识。
7.2.7.6.遇有多重耐药菌感染流行趋势时，负责保洁人员调配，组织保洁人员做好环境清洁消毒工作。
六、环境卫生学监测制度
1.医院环境卫生学监测项目包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
2.医院环境卫生学监测范围：
2.1.医院感染高风险部门如手术室、ICU、产房、内镜室、血液透析室、供应室等重点部位每季进行环境卫生学监测。
2.2.洁净手术部（室）新建与改建验收时以及更换高效过滤器后进行监测。
2.3.遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测。
3.医院各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准为：(见表)
3.1.各类环境空气、物体表面细菌菌落总数卫生标准
卫生手消毒, 监测的细菌菌落总数应≤10 CFU/cm2。
外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5 CFU/cm2。
4.环境卫生学监测采样原则
4.1.采样时避免样品的再污染和腐败变性，必须尽快进行各种检测试验。
4.2.送检时间不得超过4小时，若样品保存在0-4℃，不超过24小时。
5.空气监测
5.1.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境（沉降法）采样：
5.1.1. 采样时间：
5.1.1.1.日常监测：在房间消毒或规定的通风换气后、从事医疗活动前采样。
5.1.1.2.怀疑医院感染暴发与空气污染有关时：随机监测。
5.1.2. 采样方法：
5.1.2.1.物品准备：培养皿室温放置30分钟
5.1.2.2.采样人员穿工作服，戴口罩、帽子并进行卫生手消毒。
5.1.2.3.将直径为9厘米普通营养琼脂平皿放在室内各采样点处，采样高度距离地面0.8m-1.5m，采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿及时送检。
5.1.3. 布点方法：室内面积≤30 m2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距离墙壁1米处，室内面积＞30 m2，设4角及中央5点，4角的布点部位距离墙壁1米。
5.1.4. 注意事项：
5.1.4.1.采样前，关好门窗，在无人走动的情况下，静止10分钟后采样。
5.1.4.2.必要时做对照并做好标记。
5.2.Ⅰ类环境（沉降法）空气采样方法：
5.2.1.采样时间：在洁净系统自净后与从事医疗活动前采用。各洁净房间等级自净时间如下表：
5.2.2.采样方法：
5.2.2.1.物品准备：培养皿室温放置30分钟
5.2.2.2.采样人员穿洁净工作服，戴口罩、帽子并进行卫生手消毒。
5.2.2.3.按照不同区域采样布点。
5.2.2.4.暴露培养皿30分钟后，将培养皿合上；密闭转运送检。
5.2.3.采样高度和布点方法等：
5.2.3.1.采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上。
5.2.3.2.布点方法和细菌菌落总数卫生标准(见表)：
5.2.4.1.布皿时按照由内向外的顺序，避开送风口正下方。
5.2.4.2.当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别检测，当送风口分散布置时，按全室统一布点检测。
5.2.4.3.细菌浓度检测方法：应有2次对照。第1次对照用于对检测的培养皿做对比试验，每批1个对照皿；第2次是在检测时，应室1个对照皿，用于对操作过程的对照实验。模拟操作过程将培养皿打开平移至培养皿边缘后立即封盖，两次对照结果都必须为阴性。
5.2.4.4.结果由疑问时，应重测；结果仍很大时，以两次均值为准。如菌落数很小，可重测或分析判定。
5.2.4.5.合理安排房间，保证每个洁净病房每年至少监测一次。
6.物体表面的消毒效果监测
6.1.采样时间：在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。
6.2.采样方法：用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100 cm2，取全部表面；被采面积≥100 cm2，取100 cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。
6.3.检测方法：充分震荡采样管后，取不同稀释倍数的洗脱液1.0ml接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml～20ml，36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数。怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。
6.4.结果判定：
6.4.1.Ⅰ、Ⅱ类环境：洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5 CFU/cm2。
6.4.2. Ⅲ、Ⅳ类环境：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等；物体表面细菌菌落总数≤10CFU/ cm2。
6.5.注意事项：采样、接种中严格遵守无菌技术操作规程。
7.工作人员手的消毒效果监测
7.1.采样时间：采取手卫生后，在接触病人或从事医疗活动前采样。
7.2.采样方法： 被检者双手五指并拢，采样者用被无菌洗脱液或生理盐水浸湿的棉拭子在被检者一手指曲面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2），涂擦过程中同时转动棉拭子，同法采集另一只手。用无菌剪刀剪去采样者手接触部分，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液或生理盐水试管内，立即送检。
7.3.检测方法：把采样管充分振荡后，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，置36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数。
7.4.采样结果计算方法：
细菌菌落总数（CFU/cm2）=平板上菌落数×稀释倍数/30*2
7.5.手卫生合格的判断标准：
卫生手消毒, 监测的细菌菌落总数应≤10 CFU/cm2。
外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5 CFU/cm2。
8.紫外线灯辐照强度监测
8.1.监测方式：
8.1.1.日常监测：包括灯管照射时间、累计照射时间和使用人签名。
8.1.2.物理检测：用于紫外线灯管安置后及使用前，使用中的灯管，照射强度监测每6个月监测1次。
8.2.检测方法：紫外线强度照射指示卡监测法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。
8.3.结果判定：普通30W直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应符合GB 19258要求，使用中紫外线灯辐照强度≥70uw/cm2 为合格，30W高强度紫外线新灯的辐照强度≥180uw/cm2为合格。
8.4. 注意事项：测定时电压220V±5V，环境相对湿度＜60%、温度20℃—25℃，紫外线辐照计应在计量部门检定的有效期内使用；指示卡应获得卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。
七、医院感染管理奖惩制度
1.院感科对科室医院感染管理质量进行考核，通过奖惩措施促使科室改进工作。
2.考核内容
2.1.医院感染病例监测
2.2.目标性监测
2.3.环境卫生学监测
2.4.科室手卫生管理
2.5.医院感控知识培训及考试
2.6.医院感染预防与控制措施的落实
2.7.清洁消毒灭菌和隔离制度的落实
2.8.一次性用品管理
2.9.分级防护和预防职业暴露管
2.10.医疗废物管理
2.11.院感质量各指标完成情况
2.12.各项临时工作的完成情况
3.考核形式
3.1.主任、护士长每月绩效考核
3.2.医护人员个人考核。
4.考核办法
4.1.主任、护士长每月绩效考核办法
4.1.1.每月院感管理质量现场检查占各自考核分的60%，详见《医院感染管理质量评价标准》。
4.1.2.月度各项指标完成情况占各自考核分的40%，详见《主任、护士长月度考核指标》。
4.2.个人考核
4.2.1.医院感染病例按规定上报的人员每例次奖励20 元，经查证为漏报的医院感染病例给予主管医生每例20元罚款，每季度汇总落实奖励。
八、清洁消毒灭菌管理制度十三、清洁消毒灭菌管理制度
1.医务人员工作时间应衣帽整洁，无菌操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范。
2.环境表面清洁与消毒原则：
2.1.应遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。
2.2.普通科室各种环境、物体表面及地面应每日湿式清洁，保持无肉眼可见污迹及灰尘。清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染。
2.3.对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采用屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜、铝箔等）实行一用一更换。
2.4.在诊疗过程中发生患者血液、体液等污染时，应随时进行污点清洁消毒。
2.5.感染高风险区域如产房、手术室、导管室、ICU、血液透析室等病房与部门的物体表面与地面应保持清洁、干燥，高频接触的环境表面，实施中、低水平的消毒。当被患者血液、体液、分泌物、排泄物等污染时，应先采用可吸附的材料（抹布或纸巾）将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。每日进行空气消毒并有登记。
2.6.各种环境、物体表面与地面的消毒可使用500mg/L含氯消毒液，作用30min；对经血传播病原体、分枝杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L的消毒液，作用时间>30min。
2.7.发生医院感染暴发、多重耐药菌污染的诊疗场所应做好强化清洁与消毒，强化清洁与消毒时，应根据病原体类型选择消毒剂并增加清洁与消毒频率。落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施。
2.8.用于清洁物体表面的布巾和地巾（拖布）应分区域使用，不同区域之间应更换，每次使用后进行清洗消毒，干燥后备用，推荐使用脱卸式拖布头或地巾。
2.9.不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂中。
2.10.实施清洁与消毒时应做好个人防护，工作结束时应做好手卫生。
3.诊疗器械、器具和物品使用后应及时清洗、消毒、灭菌，再处理应符合以下要求：
3.1.进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有体液从中流过的物品或接触人体破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
3.2.凡接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
3.3.对重复使用的诊疗器械、器具和物品，送消毒供应室集中清洗、消毒、灭菌，包括外来器械使用。
3.4.耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌；不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如过氧化氢低温等离子体灭菌。
3.5.高度危险性物品应采用灭菌方法处理；中度危险性物品应采用中水平消毒以上效果的消毒方法；低度危险性物品宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理，遇到病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，应采用高水平消毒或灭菌。
3.6.使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。
3.7.被阮毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品按《医疗机构消毒技术规范》要求处理。
4.无菌物品的储存及使用要求
4.1.一次性使用无菌物品应去除外包装后，放入无菌物品存放柜。
4.2.我院自行灭菌物品需存放于无菌物品存放柜内，应注明灭菌日期及失效日期，按照灭菌日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用，并做好标识。
4.3.使用前须仔细检查包装的完整性，包装破损、潮湿的物品严禁使用。
4.4.打开无菌包前须检查包外的标识：灭菌失效期及3M胶带变色是否合格，不合格者严禁使用；包内放置化学指示卡打开包后须检查化学指示卡变色是否合格，不合格者严禁使用。
4.5.抽取的药液和配置好的静脉输注用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间不应超过2小时；启封抽吸的各种溶媒不应超过24小时，并注明开启时间。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
4.6.络合碘、酒精等消毒剂应密闭保存，开启后注明开启日期，7天内使用。
4.7.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
4.8.一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
九、医院常用物品消毒灭菌处理方法
| 类别 | 物品名称 | 清洁 | 消毒灭菌 | 频率 | 注意事项 |
| 科室 常用 器械 |
喉镜 | 流动水冲洗擦干 | 1.手柄采用75%酒精擦拭 2.喉镜片：灭菌 |
一用一灭菌 | 喉镜片要根据说明书要求选择灭菌方式 |
| 简易呼吸器 | 储氧袋用75%酒精擦拭，其余拆到最小化放于500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，流动水冲洗，晾干安装备用。 | 一用一消毒 | 简易呼吸器面罩一用一废弃。 | ||
| 气管内套管 | 手工清洗干净后用生理盐水浸泡 | 一日一次 | 盛放的容器一人一用，保持清洁 | ||
| 开口器、舌钳、压舌板 | 用后立即冲洗器械上血迹、污渍 | 压力蒸汽灭菌 |
一用一灭菌 | ||
| 呼吸机的螺纹管、雾化器、面罩、湿化罐（一次性的） | 长时间使用每周更换，污染时随时更换。 | 湿化液每日更换无菌水 | |||
| 吸氧管、吸氧面罩；雾化管、雾化面罩（一次性的） | 每次用后清水清洁、晾干备用 | 长时间使用的每周更换。 | |||
| 氧气湿化瓶 | 先用流动水清洗、晾干 | 再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，流动水冲洗，晾干备用 | 每周消毒更换。 | 湿化液用无菌水每天更换 | |
| 体温表 | 先用流动水清洗、擦干 | 再用500mg/L含氯消毒液（或75%酒精）浸泡30min，清水冲净擦干，清洁备用。 | 一人一用一消毒 | 隔离病人专用 | |
| 血压计及听诊器、指脉氧 | 必要时用75%酒精擦拭 | 隔离病人专用 | |||
| 袖带 | 清洗、晾干 | 500mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分钟，清水冲洗干净、晾干备用。 | 1.每周清洗 2.被污染随时清洁消毒 |
||
| 止血带 | 先用流动水清洗、晾干 | 再用 500mg/L含氯消毒液浸泡 30分钟清水冲洗、晾干备用。 | 一用一消毒 | ||
| 吸引器瓶 | 先流动水冲洗、晾干 | 再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，流动水冲净，晾干 | 每日一次 | 尽量使用一次性的引流装置 | |
| 织物 | 床上用品 | 床单、被套及枕套外送清洗 | 1.热力清洗（洗衣机70℃25分钟洗涤） 2、感染病人的被服单独清洗（洗衣机80℃30分钟并加相关消毒剂洗涤） |
1.一人一用一更换，长期使用的每周更换。 2.污染随时更换 |
感染病人使过的床单、被套及枕套，用有色标识袋送指点地点清洗消毒。 |
| 工作服、病员服 | 送指定地点清洗 | 热力清洗（洗衣机70℃25分钟洗涤） | 1.至少每周更换 2.污染随时更换 |
||
| 枕心、棉絮、床垫 | 床单元消毒器消毒30分钟或暴晒6小时 | 1.一人一换或消毒 2.有污染随时更换或消毒 |
医院安排定期拆洗 | ||
| 环境 及 物体 表面 |
空气 | 开窗通风，每次20～30分钟。 | 必要时使用紫外线消毒 | 每日1-2次 | |
| 暖箱 | 清水擦拭，每日由内到外用清水擦拭一次，并做到一患儿一巾。 | 患儿出院后或暖箱已连续使用7天，需进行终末消毒并记录。暖箱终末消毒方法：由内到外分别用清水、500mg/L的含氯消毒液擦拭一遍，还需取下所有密封条、密封圈、水槽置于500mg/L的含氯消毒液中浸泡30分钟，冲洗干净晾干后装入暖箱。 | 1.每日清水擦拭一次 2. 患儿出院后或暖箱已连续使用7天进行消毒 |
如使用中暖箱被血液、体液污染时，先清洁，再用2000/L含氯消毒液擦拭消毒。 | |
| 患者的床单元（床、床头柜、凳子、餐桌、热水瓶、储存柜）和推车、轮椅、推床 | 清水擦拭，保持清洁 | 被血液、体液污染时用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。 | |||
| 电脑、电话 各种仪器表面 |
保持清洁 | 必要时用75%乙醇擦拭 | 有污染时随时擦拭消毒 | ||
| 病历夹、病历车 | 保持清洁 | 必要时500mg/L含氯消毒液擦拭 | 有污染时随时消毒处理 | ||
| 门窗、墙壁、楼梯扶手 | 清水擦拭，保持无尘和清洁 | 必要时500mg/L含氯消毒液擦拭 | 每周清水擦拭，有污染时随时消毒擦拭 | ||
| 水龙头、水池 | 清水擦拭，保持清洁 | 必要时含氯消毒液500mg/L擦拭 |
|||
| 地面 | 湿式清扫 | 地面被呕吐物、血液、分泌物或粪便污染时，应先去除污染物再使用2000mg/L含氯消毒液覆盖消毒。 | 1.每日湿式清扫2次以上 2.有污染随时清扫消毒。 |
||
| 餐具 | 餐车 | 流动水刷洗干净 | 必要时含氯消毒液500mg/L擦拭 | 有污染时随时消毒擦拭 | |
| 餐具 | 用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净 | 1.流动蒸汽消毒20分钟 2.远红外消毒箱，温度达125℃，维持15分钟 |
一人一用一消毒 | ||
| 清洁 工具 |
拖把 | 清水清洗 | 再用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲净消毒液干燥备用。 | 每次使用后 | 拖把要有明显标识，专区专用 |
| 擦拭布巾 | 清水清洗 | 再用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲净消毒液干燥备用。 | 每次使用后 | 分区使用 | |
| 便器 | 公共便器 消毒 |
清水擦拭， 保持清洁 |
必要时500mg/L 有效氯消毒液擦拭坐板及盖板 | ||
| 重症病人便器 | 每次用毕清水 刷洗干净 |
每日用500mg/L 含氯消毒液消毒1次 | 专人专用 |
1.医务人员职业暴露的定义：是指医院工作人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病或者携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或黏膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头以及其他锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能发生血源性传染病感染事件（即意外事件或针刺伤事件）。
2.适用范围：适用于我院可能接触患者或潜在暴露于感染性物质的所有人员，包括医生、护士，各类辅检室如心电图室、内镜室、微生物室、病理科等科室工作人员、临床药师、实习学生、护工、进修人员和医疗废物处理人员等。
3.组织管理。医务人员职业暴露防护的组织管理由院感科、实验诊断学部负责。
3.1.院感科负责医务人员职业暴露后的调查、核实，医务人员职业暴露防护和处理的技术指导和随访。
3.2.实验诊断学部在意外事件发生接到报告后须在24 小时内完成发生职业暴露的医务人员和暴露源 HBsAg、抗-HBs、抗-HCV、抗-HIV 和 TPHA 等相关检测。
4.医务人员职业暴露基本预防控制原则。
坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，明确自身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢得宝贵的时间，防护的重点是避免与患者或者携带者的血液和体液的直接接触。
4.1.标准预防
接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
4.2.安全操作
4.2.1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套，操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。
4.2.2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员必须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
4.2.3.医务人员手部皮肤发生破损，进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4.2.4.医务人员应在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，并特别注意防止被针头、缝合线、刀片等锐器刺伤或划伤。
4.2.5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等，以防刺伤。禁止将使用后一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5.职业暴露处置流程。
一般锐器伤处置流程：发生锐器伤后，应当由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂（或洗手液）和流动水清洗伤口后再用 0.5% 碘伏或者 75%酒精进行消毒；如果是黏膜则用生理盐水冲洗。
6.报告
6.1.职业暴露发生后，当事人应尽快报告科室负责人（科主任或护士长）。
6.2.科室负责人确认后，按照《医务人员职业暴露登记表》进行登记并上报院感科。
7.评估、处理及随访
7.1.评估、处理
7.1.1.院感科接到报告后立即赶到科室，协同科室主任、护士长进行职业暴露情况评估并指导处理。
7.1.2.首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及职业暴露当事人免疫情况，如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露当事人血液进行检查，但抽取患者血液应遵循知情同意和自愿原则。
7.1.3.根据暴露源及职业暴露当事人情况，院感科按照病原体特点提出处置建议。
7.2.随访
7.2.1.追踪和随访：院感科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和血清学检测，并负责追踪确认化验结果和预防用药，配合医生进行定期监测随访。
7.2.2.医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。
7.2.3.锐器伤处理过程中，院感科要为职业暴露当事人提供咨询，减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。
8.职业暴露防护处置费用等相关管理规定
8.1.一般情况下，医务人员在工作期间发生的职业暴露，其防护、处置等相关费用由医院承担。
8.2.如因针头等锐器不入锐器盒，而放入其他废物袋造成不良后果的由责任科室承担相应的检查、用药等费用。
十一、手卫生管理制度
1.本制度适用于全院各临床、医技科室。全院医务人员要严格执行《医务人员手卫生规范》，必须掌握手卫生知识及正确洗手方法，保证洗手与手消毒效果。
2.手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。
3.重点部门和高风险部门必须安装非手触式水龙头开关。
4.各诊疗区域必须配备合格的手卫生设施：性能完好的水龙头、洗手流程图、洗手液、干手设施。
5.医务人员应掌握手卫生5个时机：接触患者前、无菌（或清洁）操作前、接触患者后、接触患者血液体液（体液暴露）后、接触患者周围环境后。
6.医务人员必须掌握正确洗手方法：在流动水下，充分淋湿双手，取适量洗手液均匀涂抹整个手掌、手背、手指和指缝，按照“七步”（内外夹弓大立腕）洗手法认真揉搓双手至少15秒钟，流动水彻底冲净双手。洗手后应用干手纸巾正确干手。
7.医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后，应当先洗手，再使用手消毒剂消毒双手；医务人员手部没有肉眼可见污染物时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
8.进入病室的治疗车、换药车应配备速干手消毒剂，以方便医务人员使用。
9.手消毒剂应证件齐全，使用中手消毒剂应注明开启日期，使用期限不得超过30天。
10.医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。
11.手术室、导管室、产房工作人员严格执行外科手消毒方法。
12.每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑医院感染流行、暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测。医务人员手消毒效果应达到以下要求：卫生手消毒监测细菌菌落总数应≤10CFU/cm2；外科手消毒监测细菌菌落总数应≤5CFU/cm2。
十二、中医针刺类技术相关性感染预防与控制制度
1.本制度适用于毫针技术、耳针技术、三棱针技术、芒针技术、皮内针技术、火针技术、皮肤针技术、鍉针技术及浮针技术等。
2.针刺类相关技术针具是进入皮下无菌组织，属于侵入性操作必须达到灭菌水平。
3.一次性针具应使用符合相关标准要求的产品，必须一人一用一废弃。使用前应检查针具的包装，确保完整无破损，有效限期内使用。包装不应过早打开以防污染，无菌针具包装打开超过4小时不应继续使用。
4.针刺操作前应先遵照七步洗手法洗手，再用75%乙醇或快速手消毒剂消毒双手。为不同患者操作时应洗手或手消毒。接触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时，应戴手套；接触患者黏膜、破损皮肤时，应戴无菌手套。
5.针刺部位皮肤消毒选用75%乙醇，以针刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm，消毒棉签应一穴一换，不得使用同一根棉棒擦拭两个以上部位。
6.针刺完毕，应用无菌棉签起针，按压止血。
7.火针、三棱针、皮肤针等治疗后，嘱患者24小时内局部皮肤避免沾水。
十三、中医刮痧类技术相关性感染预防与控制制度类技术相关性感染预防与控制制度
1.本制度适用于刮痧技术、撮痧技术及砭石技术等。
2.医务人员应按照《医务人员手卫生规范》的要求进行手卫生。接触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时，应戴手套；接触患者黏膜、破损皮肤时，应戴无菌手套。
3.患者的施治部位皮肤应完整没有破溃，刮痧部位可使用热毛巾或一次性纸巾或生理盐水棉球或75%乙醇棉球，进行清洁或消毒。
4.刮痧类器具应圆润，光滑、清洁，不得有粗糙、毛刺等。
5.刮痧后应用清洁的纸巾、毛巾或棉球将刮拭部位的刮痧介质擦拭干净。
6.刮痧类诊疗操作中使用的医疗器械、器具、介质等应保持清洁，重复使用的刮痧器具应一人一用一清洁一消毒，宜专人专用。遇到污染应及时先清洁，后消毒。可采用含有效氯500mg/L的溶液浸泡，大于30min；刮痧器具如被血液、体液污染时应及时去除污染物，再用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡消毒大于30分钟，清水冲洗，干燥保存。
7.当日诊疗结束后，应将清洁消毒后的刮痧器具，放于清洁容器内干燥保存，容器每周清洁消毒一次，遇有污染随时清洁消毒。
8.刮痧润滑油应专人专用，保持清洁干净，按照使用说明书使用。
十四、中医拔罐类技术相关性感染预防与控制制度
1.本制度适用于留罐技术、闪罐技术、走罐技术、药罐技术、针罐技术及刺络拔罐技术等。
2.操作前应检查清洁、无菌物品，确保包装完整，无污迹，且在有效限期内使用。包装不应过早打开以防污染，无菌物品包装打开超过4小时不应继续使用。
3.检查罐口是否平整、光滑。走罐所使用的润滑剂应保持清洁。
4.操作前后均应洗手或手消毒，针刺操作者持针前应再用75%乙醇擦拭双手。操作人员手部皮肤破损、接触或可能接触患者血液、体液、分泌物及其它感染性物质时应戴手套。
5.针罐或刺络拔罐时，皮肤消毒选用复合碘，以针刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm，消毒棉棒应一穴一换，不得使用同一根棉棒擦拭两个以上部位。
6.操作中遵守拔罐类技术诊疗操作规程，尽量减少皮肤损伤及出血。
7.起罐后保持治疗部位清洁、干燥，如有皮肤破损应用无菌敷料覆盖。
8.罐具直接接触患者皮肤，应一人一用一清洗一消毒。
9.罐具清洗应使用专用水池，配备洗罐工具、医用酶洗液和防护用品。有明显污染时应先用吸湿材料吸附去除，再将罐具置于流动水下冲洗后，放置于医用酶洗液浸泡刷洗、清水冲净。再将罐具完全浸泡于有效氯500mg/L的含氯消毒液（血罐的消毒液浓度应为有效氯2000mg/L）加盖，浸泡时间＞30min，再用清水冲洗干净，干燥保存备用。
十五、感控分级管理制度
1.本院的院长是感控工作的第一责任人。
2.职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。
3.本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控管理委员会、院感科、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专职人员等。
4.本院的管理层级为“医疗机构、感控管理部门和临床科室”的三级管理模式。个各部门要履行好自己的职责，不得推诿责任。
5.本院感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务（教学科研）、药械、护理、信息科、后勤保障、 质量控制、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设 立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
6.医院应该教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
7.感控科负责：
7.1.确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
7.2.确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
7.3.制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
7.4.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
7.5.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理与医务科药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
7.6.其他有关医院感控管理的重要事宜，依据相关的规定认真执行。
十六、标准预防措施执行管理制度
1.手卫生
1.1.院感科根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，制订我院《手卫生管理制度》。
1.2.院感科负责全院手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作，每年至少开展一次覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。
1.3.临床科室感控管理小组人员每月开展手卫生依从性调查，对本科室手卫生执行情况进行督导管理。
1.4.各临床科室按照标准预防的规定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生设施、设备、手卫生用品。包括流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液和手卫生流程图等。
1.5.手术室、ICU、产房等重点部门或区域配备非手触式水龙头。
2.隔离
2.1.院感科根据我院感染性疾病传播途径及特点，制定传染病患者隔离制度并进行相关培训。
2.2.主管医师根据感染性疾病的传播途径及特点，对需要实施隔离的患者，下达空气隔离、飞沫隔离或接触隔离等隔离医嘱。
2.3.护士长为隔离患者和医务人员提供必需的防护用品，如口罩、手套、防护面屏或隔离衣等。
2.4.隔离患者医疗用品（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品应保证一用一消毒。
2.5.临床医护人员在落实标准预防的基础上，按照感染性疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。
2.6.护士长负责对本病区内隔离患者的探视、陪护人员进行管理，限制家属探视或减少探视时间；负责宣教手卫生等感控知识，根据患者感染情况给探视、陪护人员选用合适的防护用品，如口罩、手套或隔离衣等。
3.环境清洁消毒
3.1.后勤保障部负责监管保洁公司环境清洁消毒的工作，协调日常清洁和突发事件的处理。
3.2.院感科对保洁人员进行感控相关指导。
3.3.各科室负责科内使用中的诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作，并指导保洁人员对环境和物表进行清洁与消毒。
3.4.护士长应对科内诊疗环境物表清洁消毒过程进行监管，保证清洁消毒效果及消毒液配制、清洁用品等的正确使用。
3.5.院感科至少每年开展一次对工勤保洁人员的医疗环境清洁消毒知识培训；每季度进行环境物表消毒效果的监测。
3.6.当发生医院感染暴发，以及环境表面检出多重耐药菌，护士长应指导保洁人员根据不同病原菌类型选择消毒剂，并增加清洁消毒频次。
3.7.设备后勤科负责医院空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风系统的维护管理；层流手术室新风系统的回风口、送风口格栅和滤网的日常清洁工作，由本科室护理人员或保洁人员完成，每周一次。
4.诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌
4.1.供应室根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，具体参考医院消毒供应中三个规范执行。
4.2.供应室各岗位人员防护及着装应符合《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》的要求。
4.3.供应室在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应遵循先消毒，后清洗，再灭菌。
4.4.植入物与外来器械清洗消毒灭菌质量监测，参考《外来医疗器械及植入物管理制度》及操作规程执行。
4.5.诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品在有效期内使用且不得重复使用。
4.6.供应室负责全院各科室（口腔、内镜除外）所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌及无菌物品的供应工作。
5.安全注射
5.1.院感科协助护理部制订并安全注射技术规范和操作流程；护理部负责科室安全注射操作流程的具体实施。
5.2.医务人员在诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等现象。
5.3.科室应在治疗室、诊室、换药室等提供数量充足、方便拿取的个人防护用品，如手套、口罩、帽子等，在治疗室及治疗车上配置规格合适、触手可及利器盒。
5.4.医务人员在注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后各相关操作，严格按照《安全注射管理制度》执 行。
5.5.科室感控小组成员负责监督、指导医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。
十七、感控风险评估制度
1.我院针对各科室可能存在的风险进行综合分析、评估、预判、筛查和干预，降低感染发生的可能。通过风险组织建设、风险识别、风险评估、风险控制、风险处理等一系列活动来发现、了解、处理风险，降低不确定事项、保障患者安全。
2.感控风险评估项目：重点人群、重点环节、高危因素；全院综合性风险评估；病例、病种风险评估；医院感染聚集、流行和暴发风险评估等。
3.各科室根据实际情况每年至少开展一次医院感染风险评估，出现风险因素变化时候应重新进行风险评估；院感科科进行监督提供技术指导。
4.通过风险评估査找本院医院感染的关键风险点，明确危险因素的风险等级。
5.根据风险水平，优先解决高风险水平的医院感染的风险因素，提出感染风险应对策略，釆取针对性的干预措施。
6.各科室的感控人员每周督导各项干预措施的落实，每季度对实施的措施进行总结分析。
7.院感科对全院的风险评估情况进行进行督查，指导、反馈。
十八、侵入性器械/操作相关感染防控制度
1.侵入性器械相关感染防控制度：侵入性器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。基本要求：
1.1.各科室自行建立本科的医疗活动中使用的侵入性诊疗器械目录。
1.2.制定并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。
1.3.实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染 病例的目标性监测
1.4.开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测
1.5.根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。
2.手术及其他侵入性操作相关感染防控制度：本制度指诊疗活动中与外科手术或其它侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。基本要求：
1.1.建立本科室诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的目录
1.2.制定并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，及防控措施执行依性监测的规则和流程。
1.3.根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。
1.4.规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。
1.5.实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。
1.6.开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。
1.7.根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进
十九、安全注射管理制度
1.无菌操作技术方面
1.1.严格执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。
1.2.注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，疑似有污染的器械和药品不得使用。
1.3.一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（应做到“一人一针一管一用”）。
1.4.使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。
1.5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；各种溶媒开启后超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、棉签等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
1.6.使用合格的在有效期内的皮肤消毒剂，使用时必须注明开启时间；皮肤消毒后应完全待干再进行注射。
1.7.严格执行查对制度，仔细检查药物的质量，如出现药液变质、变色、浑浊、沉淀、过期或安瓿有裂痕等现象，不可使用。
2.锐器伤防护方面
2.1.禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离注射器针头。
2.2.接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。
2.3.禁止手持锐器随意走动，禁止将针等锐器随手传递。
2.4.进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针等锐器刺伤或划伤。
3.医疗废物处置方面
3.1.锐器使用后应立即放入防渗漏、防穿透的锐器盒内，锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。
应正确使用锐器盒，锐器盒内的锐器在3/4满时应立即密闭，避免在转运过程中内容物外漏或溢出。